Абонирайте се за нюзлетъра на "Булевард България", за да получавате селекция с най-интересните теми на седмицата през погледа на нашия екип:
Левотироксинът е сред най-често предписваните лекарства, както в България, така и по света. Много пациенти обаче приемат лекарството години и дори десетилетия, без да са имали реална нужда от него.
Левотироксинът представлява хормон, идентичен с този, който се произвежда от щитовидната жлеза и се предписва тогава, когато функцията на органа е затруднена или изцяло липсва. Хипотиреоидизъм (състояние на понижена функция на щитовидната жлеза, при което тя не произвежда достатъчно хормони Т3 и Т4) може да възникне при автоимунно заболяване, операция, лъчелечение, недостиг на йод, или още при раждането. В тези случаи обикновено се предписва заместителната терапия с левотироксин.
Дългосрочният му прием се прилага в случаите, когато щитовидната жлеза не може да възстанови функцията си.
Милиони пациенти се лекуват ненужно с хормони на щитовидната жлеза обаче твърди доклад за лекарствените предписания в Германия, цитиран от списание Der Spiegel.
Авторите му предупреждават и за рисковете от прекомерната употреба на левотироксин, особено при по-възрастни хора. С напредването на годините чувствителността на организма към хормоните на щитовидната жлеза се увеличава. Така дозата, която в даден момент е била подходяща, по-късно може да се окаже по-висока от необходимото и дори да стане опасна.
Когато тя не е съобразена с нуждите на организма, често се появяват нарушения на сърдечния ритъм. Обикновено това става, защото пациентът попада в състояние на свръхфункция на щитовидната жлеза. Предозирането води и до стимулиране и разграждане на костната тъкан, което може да завърши с остеопороза, предупреждават експертите.
„Ако пациентите приемат лекарството, въпреки че изобщо не се нуждаят от него, подобни проблеми могат да се появят още по-рано“, обяснява личният лекар Джанин Шюбел, автор на статията „Повишена стойност на TSH в общата медицинска практика“ пред Der Spiegel.
Съмнителни изследвания
Защо въпреки тези данни толкова много хора продължават да приемат левотироксин? Причината за това се крие в свръхдиагностиката.
Докато броят на други изследвания на щитовидната жлеза намалява или остава непроменен, изследването на стойността на TSH в кръвта (тиреостимулиращия хормон, който контролира работата на щитовидната жлеза, бел.авт.) се прави все по-често.
Данните за Германия са, че за единадесет години при мъжете честотата на тези тестове се увеличава с 36%, а при жените – с 24%. В България сега в сравнение с 2018 г. се правят между 40 и 50% повече тестове.
Ако преди години честото изследване на този хормон е било обосновано заради недостиг на йод, то въвеждането на йодирана сол и подобряването на йодния прием намалява честотата на заболяванията на щитовидната жлеза и съответно се намалява и нуждата от подобна диагностика.
По думите на Шюбел нерядко се извършват и ултразвукови изследвания на щитовидната жлеза без реална причина и въпреки че пациентът няма никакви оплаквания. Стойността на TSH често се проверява между другото, когато така или иначе се правят кръвни изследвания.
„По-рано беше така: имаше референтен диапазон за TSH в кръвта и при определена стойност, се започваше лечение с левотироксин“, обяснява Шюбел. Днес е известно, че този показател може да варира и сам по себе си не показва дали пациентът изобщо има нужда от лечение. От значение е например каква е стойността на fT4 - основния хормон, произвеждан от щитовидната жлеза, както и дали човекът има симптоми, казва тя. На същото мнение е и Фьолцке, според когото „да се предписва левотироксин само въз основа на стойността на TSH не е правилно“.
Подобно правило вече е записано в актуалните терапевтични насоки в Германия, но Шюбел се съмнява, че всички лекари работят според най-новите научни данни.
Как е в България?
В България левотироксинът също се изписва често, понякога и под терапевтичната доза от 50 мкг, която е стандартна при наличие на хипотиреоидизъм.
“Това е абсолютно безсмислено, когато няма обективна причина”, казват ендокринолозите, с които “Булевард България” разговаря.
По-добрата практика е пациентите да се проследяват по-често, за да се провери дали наистина е необходимо лечение, вместо да се прибързва само заради една стойност на TSH.
В клиничната практика началната доза може да бъде между 25–50 мкг и да се повишава с 25 мкг в рамките на 2 до 8 седмици, като определящият критерий е повлияването на симптомите и клиничният отговор към терапията.
Заместителното лечение с левотироксин обикновено продължава до живот, на фона на редовни профилактични изследвания - първоначално на всеки три месеца, след първата една до две години мониторинг е необходим на всеки шест месеца, а след това веднъж годишно. Освен че се прави преглед и ехография на жлезата, се изследват кръвната картина и нивата на щитовидните хормони.
Липсва ясен регламент кога да се спре терапия, както и как да се избегне свръхлечение. Иначе казано, българската практика е частично стандартизирана и силно зависима от конкретния лекар.
В България се среща и друга порочна практика - някои хора приемат левотироксин, защото си мислят, че ще си “ускорят” метаболизма и ще отслабнат. Това обаче може да доведе до риск от остеопороза, сърцебиене и др.
Остарели референтни стойности
За някои лекари показател за заболяване е не само стойността на TSH, но и измененията в структурата на жлезата, както и установеното чрез ултразвук увеличение - т.нар. гуша.
Проблемът е, че референтните стойности за размера на щитовидната жлеза произхождат още от 80-те години, казва Фьолцке. Тогава не са били взети предвид важни фактори като възрастта или йодният прием, затова заедно с други учени той предлага нови референтни диапазони, които би трябвало да заменят старите. Засега обаче е малко вероятно те да бъдат широко въведени.
Шюбел от своя страна подчертава, че увеличаването на щитовидната жлеза само по себе си не означава заболяване. Както и при стойността на TSH, показателите не бива да се разглеждат изолирано, без да се отчитат симптомите.
„Основната причина щитовидната жлеза да се увеличава е недостигът на йод“, обяснява тя. Според нея първата стъпка е пациентът да се увери, че приема достатъчно йод чрез храната.
Дори хората с доброкачествен възел в щитовидната жлеза не трябва да приемат левотироксин, ако функцията на жлезата е нормална, допълва Шюбел. Изследванията показват, че подобна терапия при тях не носи съществена полза.
В България има строги показания за изписване на левотироксин спрямо границите, в които може да е TSH хормонът. При възрастен човек на 70 години обаче стойността на TSH може да е над референтната стойност, посочена от лабораториите и това да не е проблем.
TSH може и физиологично да е по-висок, ако човек е напълнял, ако е боледувал наскоро, затова тези обстоятелства трябва да се вземат предвид и изследванията да се повторят след месец, за да се коригира терапията, ако е нужно.
Дори специалистите не винаги са в течение
Анкета сред членовете на секцията „Щитовидна жлеза“ към Германското дружество по ендокринология показва, че дори специалистите не винаги са запознати с най-новите научни данни. Повече от половината от анкетираните посочват, че биха обмислили терапия с левотироксин при хора с нормални кръвни показатели, но с постепенно увеличаваща се щитовидна жлеза.
88 от 140 участници в проучването заявяват също, че биха предписали медикамента на жени с проблеми със зачеването, при които в кръвта са открити антитела срещу щитовидната жлеза, въпреки изследванията, които сочат, че няма нужда от подобна терапия.
При някои пациенти с необяснима умора, високи стойности на холестерола или депресия също се предписва левотироксин, въпреки че кръвните им показатели са нормални.
Липсващи опити за спиране на терапията
Който веднъж започне да приема левотироксин, често го приема години наред. „А каквото веднъж попадне в списъка с лекарства, трудно се премахва“, казва Шюбел. Според нея сред лекарите съществува несигурност дали и кога могат да се опитат да намалят или напълно да спрат лечението.
През 2022 г. тя провежда анкета сред лични лекари в Саксония. Представя им три типични случая от практиката, при които би могло да се обмисли намаляване на дозата, и ги пита дали биха увеличили дозата, намалили, оставили без промяна или напълно спрели лекарството.
В повече от половината случаи лекарите решават да не правят промени. Само малцина биха се опитали да спрат левотироксина, тъй като се страхуват от последващи увреждания или от усложнения при намаляване на дозата.
„Внезапното спиране на лекарство, което човек е приемал години наред, може да го разтревожи“, казва Шюбел. „Хората вярват, че им е необходимо.“
Според нея обаче задачата на лекарите е да информират пациентите за напредъка на медицината и заедно с тях да вземат решение.
„Процесът се наблюдава внимателно, а най-лошото, което може да се случи, е стойността да се повиши твърде много и да се наложи отново да се увеличи дозата“, казва тя.
Шюбел дава пример със своя пациентка, която е спряла лекарството на 59 години.
„Оттогава тя е здрава и в досието ѝ вече няма диагноза за хронично заболяване. Направихме нещо, което уж не е възможно: излекувахме я от хронична болест“, казва лекарят.
