Две деца не ходят на училище в продължение на години. Подадени са серия от сигнали до най-различни институции, че майка им ги държи заключени у дома.
Опасенията, че децата са в риск, обаче се удрят в стената от "чавки", които чиновници просто отмятат.
Казват, че "на адреса никой не живее" - въпреки че не са влизали в жилището.
През това време едното от децата навършва пълнолетие, а другото - 14 години. Не учат, живеят затворени и излизат само нощем, за да пазаруват.
Оказва се, че майката има нелекувано психично заболяване, което според психиатрична експертиза, направена впоследствие, датира от поне десет години. Всичко това се разбира, когато децата са изведени от дома им, вече наваксват и с ученето.
На омбудсмана на Стара Загора Иванка Сотирова ѝ трябва близо година, за да успее да задейства останалите отговорни институции и случаят да стигне до добра развръзка.
Историята от Стара Загора е поредната, която разкрива системни проблеми в грижата за психично болните или по-скоро липсата на такава. Показва и колко формално може да бъде отношението на държавните служители към отделните човешки съдби, дори и да става въпрос за деца.
Колко са психично болните у нас и защо тези хора остават без адекватна грижа, дори временно да се лекуват, разговаряме с психиатъра д-р Владимир Сотиров. Той практикува от 1996 година насам и познава проблемите в системата отвътре.
- Случаят в Стара Загора отново припомни, че много психично болни хора в България не получават адекватна грижа. Какви са мащабите на проблема и къде се корени той?
- Д-р Владимир Сотиров: Проблемът е много голям, както е при всяка група от хора, които са в риск от социално изключване.
Психичната болест, изобщо дългото хроничното тежко боледуване, поставя хората именно в риск от социално изключване и маргинализация. Това е изтикване в периферията на обществото, там, където социалните и полицията нямат много видимост. Това са бездомните хора, ромите, хората с увреждания, там са и психично болните.
Именно в тези измерения на реалността трябва да са фокусирани инструментите за наблюдение на институциите.
Тук големият проблем е с т.нар. регистър. От 2007 г., когато беше приет този проект, ние спорим дали трябва или не трябва да има регистър. Трябва да има база данни за хора, които са в риск, която да е за служебно ползване.
Това не е регистър дали някой се води или не на диспансерен отчет. Диспансерният отчет е доброволен. Той е нещо, което дава възможност на човек да получава медицинска помощ, без да е зависим от системата на здравното осигуряване, без да е зависим от личния лекар, който да го насочи към консултация. Когато е диспансеризиран, човек получава правото например на четири прегледа годишно, без да е насочен от личен лекар.
В регистър са само психично болните, които в някакъв момент от боледуването си са развили критично отношение към заболяването и са преценили сами, или по съвет на близък или роднина, личен лекар или социален работник, че е добре да бъдат регулярно консултирани. Държавата осигурява такава възможност чрез т.нар. диспансеризация и те решават да се възползват. Отиват в лечебните заведения за специализирана психиатрична служба, които се финансират от държавата. През частен кабинет не могат да бъдат диспансеризирани и трябва да е към център за психично здраве или друго заведение, финансирано от държавата.
- Какво правят лечебните заведения оттам насетне?
- Ключовият въпрос е проследяват ли ги активно, имат ли проактивен подход?
Това означава, че ако човекът не се обади на следващия контролен преглед след 3 месеца, трябва да изпратят патронажната медицинска сестра или социален работник да направи контакт с този човек, да го покани активно на преглед.
Разбира се, пациентът може да подаде заявление да се отпише и да каже, че не иска да ползва тази услуга. Но специалистът може да отбележи, че този човек е в риск и боледува по опасен начин.
Не е задължително да извършва престъпления или да е наранил някого или себе си, за да преценим, че той боледува по опасен начин.
Ролята на професионалната общност да дефинира опасното боледуване е много голяма – да има ясни критерии, стандарти, утвърден професионален консенсус от съсловните организации, той да е като държавен стандарт и всеки лекар, който разпознае пациент в риск от опасно боледуване, да сигнализира.
Имаме стандарт по психиатрия, но нямаме стандарт за това какво следва, когато аз се натъкна на пациент, който боледува по опасен начин, макар и да не застрашава непосредствено и пряко живота и здравето си.
В момента Законът за здравето предполага, че аз имам право - а дали ще го направя е друг въпрос - да сигнализирам полицията, ако някой пациент буйства и има агресивно поведение.
Но това някой да боледува по опасен начин не означава непременно да руши. Може да става дума за човек с много занемарена компетентност да се грижи за себе си. Може той да има много редуцирани социални умения. Това са тези хора, които виждаме по улиците, които миришат лошо, говорят несвързано, ровят в кофите - не защото са бездомни, а защото са болни, защото имат активна болест.
Тези хора не могат да получат медицинска помощ, защото не могат да осъзнаят, че са психично болни, а те всъщност боледуват по опасен начин, защото са активно болни.
Те не са в контакт с реалността, те нямат съзнание за болест. Те са в едно измерение, в един режим на психично функциониране, който ги прави непредсказуеми.
Във всеки момент могат да предприемат действия, които да бъдат мотивирани не от здравия разум, а от техните налудности и халюцинации. Това е пример за хора, които боледуват по опасен начин - нямат поведение, което непосредствено застрашава здравето и живота им, но боледуването им ги поставя в риск.
Трябва да има служба, която активно да проследи какво се случва и да направи оценка на риска.
Най-логично е да бъде общинският център за психично здраве. Може да бъде, разбира се, психиатрична сестра в общността. Те са медицински лица, но не работят в отделение. Не са лекари, но все пак са с достатъчно познания за този тип медицински проблеми.
Доори да не е медицинска сестра, може тази преценка да се прави от клиничен социален работник - човек, обучен за работа с клинични пациенти, който разпознава психичните болести и знае до какво могат да доведат.
Сигналите за подобен случай може да не се подават само от психиатър. Може да са от патрулиращ полицай или съсед за някого, който ги тревожи – стои на тъмно, защото няма ток, от апартамента се носи лоша миризма, и т.н. Дори този пациент още да не е хвърлил телевизора през прозореца, занемаряването е сигнал за риск.
Службата за превенция на психични усложнения трябва да предприеме активни действия за оценка на риска на място.
Трябва да имаме една основна структурна единица, която да бъде гръбнакът за психична здравна помощ в общността, включително за превенция и ранно идентифициране, с цел ранна интервенция на хора, които са в риск да бъдат социално изключени поради болестта.
- Можем ли да очертаем мащаб - колко са хората без адекватно лечение, тези, които не са потърсили доброволно помощ?
- Нямаме никаква представа и нищо не знаем. Системата се задейства едва след като вече е налице опасно поведение – агресия или друго.
Тогава се задейства за задължително, принудително лечение. Но нищо не се прави в полза на превенция, ранно идентифициране на хората, които боледуват по рисков начин - ранна интервенция с цел превенция на кризи и разрушително поведение.
Ние трябва да разпознаем хората, които са в риск от социално изключване, но и хора, които боледуват по опасен начин. Те са активно болни, но не се лекуват.
Не можем да оставим един психотичен човек без оценка на риска. Тя е задължителна.
Психично болен, който видимо е неадекватен – той трябва да мине оценка и да има досие в общинската служба за психично здраве. Трябва да има информация за него и да е направена оценка как този човек боледува и дали носи риск за здравето си или това на околните.
Например сигналът за тази майка (от Стара Загора, която е държала децата си заключени години наред - б.р.) щеше да бъде подаден именно в такава служба.
- А в случаи като този в Стара Загора – сигнали не липсват, напротив - подавани са в продължение на повече от година, но реакцията на институциите е бездушна и нехайна - връщат формални отговори, че на адреса не живее никой, а в крайна сметка става въпрос за деца. Защо?
- Да, за съжаление тук опираме до чисто човешкия фактор.
Представете си един социален работник, който е изпратен, за да направи той оценка на риска. Той трябва да се срещне с човека, когото оценява. Необходимо е съдействие от службите да му осигурят достъп или да го извикат на разговор. И ако той не се яви два пъти, да се предприемат по-силови подходи.
За да направиш оценка, ти трябва да разговаряш с човека. Това, че си отишъл и си написал, че там няма никой, не значи, че си направил оценка.
Тук опираме до хората и тяхната мотивация, не само до тяхната квалификация. Това трябва да са много мотивирани хора, трябва да имат доста голяма свобода, да могат да бъдат изобретателни, да приложат творчество - как сега да срещна този човек, как да стигна до него, дали да поседя няколко часа долу пред входа, да говоря със съседи, докато не стане привечер, тъмно?
Тези хора не трябва да са чиновници, които да отметнат в документ някаква чавка. Те трябва да са креативни и да се чувстват овластени.
Всеки случай изисква индивидуален подход.
Проблемът е, че отново опираме до личните качества на служителите. От една страна се подбират хора, които не са за тази работа, от друга – никой не инвестира в тяхното развитие. Ниско платени са, нямат усещането, че са овластени, за да импровизират. Недоволни са, претрупани са с бумащина и реално не вършат работата сърцато, както предполага тази професия.
Който иска да е чиновник, той не става за социален работник.
- А защо дори когато са налице основания за принудително лечение, тези хора отново остават без грижи след кратък период от време?
- Когато някой е агресивен и има разрушително поведение, има решение за принудително лечение с максимален срок до 3 месеца.
Ако състоянието на пациента се подобри, го пускат от лечебното заведение и той на практика отпада от системата. Трябва да има такава служба, която да осъществява активно наблюдение, този пациент трябва да се наблюдава, за да се оценява рискът.
Преди да бъде изписан от лечебното заведение, медиците трябва да се свържат с тази служба да го проследява, за да не изпадне от системата. Този човек има нужда от грижа и след като бъде изписан, и преди да започне да буйства – системата трябва да се задвижи сама, а не да чака.
- Именно отказът от активна грижа и активно проследяване на психично болните е слабото място на системата.
- Трябва да има стандартизирана процедура по оценка на риска и когато той е висок, да се задвижи самата служба, преди човекът да е запалил дома си.
Системата за психично-здравна помощ трябва да е наясно кои са хората в риск, ние трябва да ги знаем поименно и за всеки да има досие и да има служба, която да осъществява активен контакт, в случай че той прекъсне доброволното лечение.
Има ли други слабости в системата?
В клиниките се избират сравнително леки случаи и пациенти. Дори и да доведат някой, който буйства, те могат да го върнат, защото той отказва да влезе доброволно.
За тях финансово е все едно дали ще примат човек с паническо разстройство или буйстващ – болницата получава една и съща сума.
Това трябва да се промени, така че да стане финансово неатрактивно да се приемат леки случаи.
Трябва да се диференцира заплащането на болницата според тежестта на случая, за да не е мотивиращо за лекарите да приемат леки случаи, които изискват малко грижи, но в момента осигуряват същия приход като тежките случаи, които обаче изискват повече ресурси и грижи. Това трябва да се промени.
Ако нашият сайт ви харесва, можете да се абонирате за седмичния ни нюзлетър тук:
