Защо редица медикаменти изчезнаха от аптеките и могат ли да се намерят?

"Ние не работим вече фармацевти, ние сме едни хора, които издирват лекарства. Правят списъци, звънят по складове."

Това каза пред "Булевард България" магистър-фармацевт и собственик на аптека в центъра на София.

Поводът за разговора с нея са постоянните сигнали за липсващи лекарства по аптеките. Ако през последните месеци ви се е налагало да търсите Pradaxa, Pulmicort, Zoloft или още куп други лекарства, може да сте останали неприятно изненадани от информацията, че "лекарството го няма". Понякога на пациентите се предлагат генерици (ако има такива), с които да заместят липсващия медикамент, а друг път - просто разбират, че лекарството "липсва в складовете" и не се знае кога ще е налично.

Докато в социалните мрежи непрекъснато текат акции за спешно намиране на част от дефицитните лекарства, ако темата се отнесе до Министерството на здравеопазването, отговорът често е, че медикаментите "ги има по складовете". Понякога се оказва, че има производствено забавяне или че продуктът е с временно преустановени продажби. Ситуацията води и до разцвет на т.нар. лекарствен туризъм в съседни държавни като Турция и Гърция.

Една от причината за дефицит, според бранша, е т.нар. паралелен износ на лекарства. Проблемът е от години. Самият внос и износ на медикаменти от позитивния лекарствен списък не е в нарушение на закона, а спирането би било в разрез с европейските правила за свободно движение на стоки. Но според законовите правила, когато наличностите на даден медикамент на територията на страната са под 65% от нужното за задоволяване на вътрешния пазар, износът му е забранен. Изчисленията са на база средното потребление в предходните 6 месеца.

Въпреки че промените в закона, с които се прави опит да се регулира вноса и износа на лекарствени продукти, са от периода 2017-2018 г., едва от 2021 г. наличностите се следят чрез Специализирана електронна система за проследяване и анализ на лекарствените продукти (СЕСПА). За периода 21 - 27 октомври в "забранителния списък" за износ са 60 медикамента. Таблицата се обновява всяка седмица. Информация към базата данни се подава от производители, дистрибутори, аптеки, болници, НЗОК и т.н.

За организацията на работа и поддържането на списъка актуален всяка седмица отговаря Изпълнителната агенция по лекарствата.

По данни на агенцията, предоставени на "Медиапул" по Закона за достъп до обществена информация, от началото на годината са подадени данни от 27 търговци на едро за извършен износ на 387 лекарствени продукта. Декларираните продажби са за държави като Австрия, Белгия, Великобритания, Германия, Дания, Ирак, Ирландия, Испания, Италия, Кипър, Латвия, Малта, Нидерландия, Полша, Португалия, Румъния, САЩ, Словакия, Унгария, Чехия, Швеция. Установено е само 1 нарушение - тоест на износ момент, в който лекарство е било в забранителния списък или не е деклариран. Наложена е глоба - по закон става дума за административно нарушение.

"Механизмите на СЕСПА и верификацията не работят. Всекидневно при нас постъпват запитвания за продукти, които липсват, и то не говорим за продукти като крем за крака против гъбички, а за важни, понякога животоподдържащи медикаменти", казва магистър-фармацевтът, с когото разговаряме.

"Идеята на тези системи беше да се ограничи реекспортът, но това не се случва. В идеалния случай един фармацевтичен продукт трябва първо да задоволи местния пазар и едва след това останалите количества да бъде реекспоритани. Някои фирми въведоха т.нар. спешни канали, в които фармацевтът може да влезе и да заяви определено количество, след като докаже, че целта не е реекспорт. Но този вариант значително затруднява пациентите, защото има забавяне на доставката - нищо, че името му е "спешен канал". Понякога отнема дни", добавя фармацевтът.

Тя даде пример с неин пациент с епилепсия, чиято майка идва в аптеката две седмици преди датата на изписване на лекарството, и заявява, че медикаментът трябва да започне да се издирва. Всяка сутрин представители на фармацевтични компании изпращат до аптеките списък с лекарствата, които са пристигнали в склада сутринта. В същото време фармацевтите са си изградили тяхна система, с която да следят наличността на лекарства.

"Записвам си в един тефтер датата, на която трябва да започна да търся дадено лекарство за пациентите, които пазаруват при мен. Всеки ден пращам запитвания по складовете, пиша писма или по Viber: имате ли лекарството Х, оттам ми отговарят дали го имат и ако не - дали имат дата на доставка.", описва ситуацията нашият събесединк, пожелал анонимност.

Другият вариант, по който пациентът може да се опита да си набави дефицитния медикамент, е да тръгне да обикаля аптеките в града (а понякога и в страната) и да се надява, че някъде ще има останали количества.

Проблемът с реекспорт на медикаменти нашумя отново и около търсенето на Ozempic: лекарство за диабет, което се използва и от хора със затлъстяване без диабет заради страничния му ефект на отслабване.

"През пролетните месеци продуктите за отслабване се търсят много интензивно и някъде по това време Ozempic просто изчезва.", коментира фармацевтът.

"Право на реекспорт може да има единствено тогава, когато българският пазар е задоволен", казва и Мадлена Михайлова - също магистър-фармацевт и собственик на аптека в столичния квартал "Стрелбище".

"Никой не мисли за пациента. Той се е превърнал буквално в една мравка", добавя тя и уточнява, че проблемите с липсващите лекарства са от няколко години, но до момента никога не са били толкова осезаеми за крайния потребител, а именно - за пациента.

Пътят на едно лекарство

Всеки медикамент се произвежда от фирма-производител. Ако тя няма представителство в страната, продуктът отива при дистрибуторите, или складовете на едро, където се "срещат" всички фирми. Оттам нататък дистрибуторите разпределят лекарствата по аптеките и болниците (по заявка), откъдето те стигат до пациентите.

Част от фирмите твърдят, че изпращат стока към складовете, но на обаждане от аптеките, от складовете казват, че медикаментът го няма.

Допълнителен проблем, е че много от складовете-доставчици правят опити за не особено етично разпределение на база пазарен дял - отпускат определени дефицитни продукти само на аптеки, който са реализирали определен оборот при тях.

Българският фармацевтичен съюз също сигнализира от месеци за практиката складовете да задържат лекарства, които после се изнасят - когато не са в забранителния списък. Главният секретар на съюза Димитър Маринов припомни неотдавна, че по времето на министър Асена Сербезова са предприети стъпки за пресичане на тази порочна практика, но сега са необходими последващи действия.

"Беше прието, когато складът откаже на аптеката да ѝ достави определено лекарство, тя да може да провери в СЕСПА дали наистина го няма. И ако дистрибуторът го има, а отказва на аптеката, тя да може да подаде сигнали в ИАЛ и агенцията да извърши проверка", казва Димитър Маринов пред Mediapool.

"Първоначалното искане на фармацевтите да виждат директно наличностите по складовете не беше удовлетворено под предлог, че това е "търговска тайна". Тези промени са част от борбата на Фармацевтичния съюз с нелоялните търговски практики на пазара, при които дистрибутори зареждат приоритетно с дефицитни продукти свързани с тях аптеки, а останалите получават откази.", добавя той.

Кои лекарства се намират трудно в аптеките?

Медикаменти за астма и ХОББ, епилепсия, продукти за диабетици и онкоболни, някои антидепресанти, антикоагуланти, имуносупресори и мускулни релаксанти са едни от най-проблемните, за които са подавани сигнали в ИАЛ през изминалата година, показват данните.

Сред продуктите, за които са постъпвали сигнали за липси, са Clexan, Xarelto и Fraxiparine, като първите два по данни на ИАЛ са били обект на износ. Третият продукт е имал смущения в доставките от август месец насам. Това води до постоянни липси на тези продукти в аптеките, а те са жизненоважни при жени с проблемна бременност. В тази група попада и препаратът Pradaxa, който също е дефицитен.

Сред "крещящите липси" както помежду си ги наричат фармацефтите са и продуктите на Novartis - Femara (срещу рак на гърдата), капките Simbrinza и Azopt (понижаване на очното налягане).

При лекарствата за астма сигнали за липси са подавани за Flixotide, Seretide Diskus, AirFluSal Forspiro, Serevent inhaler. За Flixotide освен това има информация и за проблеми с доставките до средата на годината. Много популярните сред родителите на малки деца инхалаторни препарати Ventolin и Pulmicort също са били сред най-проблемите продукти през годината, като изненадващо те не фигурират нито в списъка с изнасяните, нито в списъка със смущения при доставките.

Неотдавна бе преустановена продажбата на единствените две лекарства на българския пазар, съдържащи активното вещество Тиамазол (Thiamazole), които служат за лечение на хиперфункция на щитовидната жлеза.

Thyrozol е дефицитен отскоро, но неговият заместител – Metizol, отсъства от аптеките по-отдавна. От МЗ заявиха, че на пазара не се разпространяват други разрешени за употреба лекарствени продукти, съдържащи активното вещество Thiamazole и препоръчаха на пациентите да се обърнат към лекуващия лекар за смяна на назначената им терапия.

Ендокринолозите от своя страна посъветваха пациентите си да потърсят медикамента в Гърция, Турция, Сърбия или Румъния. В последните дни доставките се възстановяват, но количествата са недостатъчни за всички пациенти.

Фармацевти сигнализираха за липси и на друг продукт срещу астма при деца и юноши - Symbicort Turbuhaler, който също фигурира сред изнасяните от страната медикаменти.

Продуктът Seretide Diskus, използван от пациенти с ХОББ, също е сред изнасяните от страната медикаменти.

Сигнали за липси в ИАЛ има и за множество лекарства, използвани при комплексното лечение на онкологични заболявания. За препаратите Suprefact Depot, Femara и Votrient има данни, че са били изнасяни. За Docetaxel има данни за смущения в доставките през първата половина на годината.

"Не можем да намерим Femara от 3-4 месеца. Tова е препарат, който се дава на болни от рак на гърдата като поддържащо лечение. Има заместители, но те изискват дълга процедура: онкологът трябва да смени медикамента, пациентът трябва да отиде наново да си завери протокола в НЗОК, отново трябва да се изпише рецепта и пр. А когато човек е болен, иска нещата да му се случват максимално бързо и да мисли за заболяването си, а не за това как да си набави лекарството", разказват пред "Булевард България" фармацевтите. И добавят, че ако е било прието на болните да се изписва медикамент по генерично наименование е щяло да им бъде спестено повторното минаване през процедура за нов протокол. При липсата на едно търговско наименование. просто избират от наличните генерици в аптеката.

Лекарството за епилепсия Depakine Chrono, което по информация от аптеки е липсващо, е било обект както на износ, така и е имало проблеми с вноса у нас за около месец в периода май-юни. При продуктите, използвани за лечение на епилепсия, дефицити са докладвани и за Seizpat и Trileptal, като за последния също има данни за износ, а първият има проблеми с доставките от август.

Лекарствени продукти за лечение на диабет - Ozempic, Forxiga 10 и Humalog, за които стана дума по-горе, също са в списъка с изнасяните медикаменти, но когато това е ставало, те не са били в забранителния списък.

Дефицити са докладвани и на препаратите за лечение на глаукома DuoTrav и Azopt, които също са обект на износ, както и на Brimogen, Luxfen, за които няма данни защо липсват.

Традиционно сред дефицитните продукти попадат и имуносупресори (използват се при различни автоимунни заболявания и др.) - RoActemra, Arava, Erelzi, като и трите медикамента са били изнасяни от страната, а RoActemra е имал и смущение в доставките в периода август-септември тази година.

Фармацевтите, с които разговаряхме, уточниха, че при хората с автоимунни заболявания, които ползват въпросните лекарства, е от изключителна важност да не пропускат прием, тъй като веднъж постигната, ремисията на заболяването е строго зависима от редовния им прием.

Затруднено е намирането на Liricа - лекарство за болки, причинени от фибромиалгия, херпес зостер и диабет, което се изписва от психиатрите и при тревожност.

Другите причини за липса на лекарства

Паралелният износ и по-скоро недостатъчно ефективният контрол на процеса изглежда е най-честата причина за дефицита на лекарства, но има и други. Понякога проблем има със свръхпотребление - като с "отслабващото" лекарство за диабет, например, или използването на антикоагуланти по време на пандемията от коронавирус, които са нужни и за други лечения.

Друг път фармацевтичните компании не произвеждат достатъчно количество от даден препарат, било то защото не са предвидили какво количество ще е необходимо или по друга причина. Производителите правят скрининг по определени критерии: заболеваемост, разпространение на дадено заболяване в съответната държава др., и може би понякога скринингът ги подвежда. Или не. Случва се да има забавяне на планирани доставки, промяна в опаковките, оптимизация в портфолиото др. Липси има и в Европа. В момента навсякъде липсва Xanax - популярен продукт на Pfizer срещу тревожност и депресия.

След останалите причини за дефицит у нас е и това, че България е сравнително малък пазар, а цените на медикаментите от позитивния лекарствен списък (които се финансират от НЗОК - б.р.) са с доста ниска надценка в сравнение с повечето от останалите страни.

"Фармацевтичните компании реално нямат кой знае какъв интерес да предлагат продуктите си у нас. Точно това се случи преди време с Rivotril", коментират фармацевти. Преди няколко години държавата поиска от Pfizer да намали цената на медикамента за епилепсия и тревожност Rivotril, като в отговор компанията производител просто спря вноса. Сега ползващите Rivotril могат да купуват Clonarex, но отзивите от пациенти са, че генерикът не дава същия ефект.

"Когато производителят сигнализира на държавните органи, че дадено лекарство ще изчезне от мрежата поради производствен проблем, държавата е длъжна да организира внос на това лекарство", казва магистър-фармацевт Михайлова и допълва, че редът изисква в такъв случай да се свика Съвета по лекарствата и максимално бързо да се реши откъде ще се набави медикаментът.

Разбира се, съществува и контрабанда на лекарства, а първоначалните инициативи за промени в Закона за лекарствените продукти в хуманитарната медицина тръгнаха през 2017 т. след обявление на прокуратурата и властите за разбит канал. Какво се случи с повдигането на обвинения и има ли депо по случая, за който от държавното обвинение се похвалиха тогава, няма публична информация.

Всичко това сочи, че действащият механизъм за забрана износа на дефицитни лекарства не работи ефективно, пациентският интерес не е защитен и са необходими още действия, и то спешни, които да гарантират достъпа на българските пациенти до терапията, която им е нужна.