Абонирайте се за нюзлетъра на "Булевард България", за да получавате селекция с най-интересните теми на седмицата през погледа на нашия екип:
- Коя е неподозираната причина в България да има значително по-малък брой донори и трансплантации на фона на Европа?
- Как аргументът “трябва радикална реформа” се използва като претекст да няма никаква реформа в здравните системи?
- Само нивото на заплатите на лекари, сестри и специалисти ли води до недостиг на кадри в здравеопазването?
- Как така парите за здравеопазване постоянно растат, но оценката за здравеопазването не се променя?
Една елементарна мярка за прозрачност - всеки пациент да знае кога и колко е платила Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за негов преглед или лечение, може да реши проблема с фиктивните хоспитализации, ненужните операции и огромния процент на доплащанията за здраве.
Това казва пред “Булевард България” депутатът от “Продължаваме промяната - Демократична България” Васил Пандов, който е и кандидат за нов мандат на изборите на 19 април. Разговаряме с него за проблемите в една от най-големите и важни публични системи - здравеопазването, за съпротивата, когато се заговори за промяна на финансирането на болниците и правилата за обществени поръчки, за недъзите на модела “клинична пътека”. И за възможните решения.
Предлагате всеки пациент да получава SMS, когато НЗОК направи плащане за негово лечение. Защо е нужно да знаем колко струва пътеката, по която са ни лекували, ако накрая резултатът е добър? Не смятате ли, че човек, който се бори за живота си, не се интересува колко е платила Касата? С какво ще допринесе този SMS?
SMS-ите са символ на по-дълбок проблем – липсата на контрол. Плащаме здравни вноски, а според данни на Евростат България е на първо място в ЕС по доплащане от пациентите. Това става на фона на 100% ръст на финансирането в здравеопазването за периода 2022 - 2024 г., което обаче по никакъв начин не се усеща от пациентите. Тоест проблемът не е само в размера на средствата, а в начина, по който се харчат.
Един SMS ще ни позволи да разберем колко точно е платила Касата за нашето лечение, особено ако преди да влезем в болница са ни казали, че трябва да доплатим определена сума. Когато получите SMS, че Касата е платила например 3000 евро за лечението ви, тогава можете да попитате болницата "аз защо плащам още толкова".
Всяка година по данни на Здравната каса има случаи на фиктивни дейности, т.е. отчита се дейност, която не е извършена. Проблемът съществува от години и не може да бъде спрян без контрол от страна на гражданите. Има случаи, в които хора разбират, че са лекувани, или че са им изписани лекарства, без това да е вярно. Става дума за десетки хиляди такива дейности годишно – не само хоспитализации, а и прегледи, лекарства. Един SMS може да прекрати тази практика.
А Касата защо не проверява?
Самата Здравна каса трудно може да установи тези случаи, защото контролът е постфактум.
Вярно е, че след дигитализацията, която направихме през 2022-а година, Касата получава всички данни в реално време, но не може да бъде във всяка болница, отделение или лекарски кабинет.
Това, което тя прави в момента, е да избира даден брой пациенти, на които се звъни по телефона и се питат дали действително са били хоспитализирани. Така се установяват случаите на фиктивно отчетени дейности.
Ако се въведе този контрол чрез SMS, това означава, че ще може да се прекрати практиката с фиктивните дейности.
Не се ли прехвърля така контролът върху гражданите? Не трябва ли да има механизъм за повече контрол в самата Здравна каса?
Двете неща не се изключват. Контролът, който осъществяват Здравната каса и Изпълнителната агенция “Медицински надзор”, трябва да бъде по-добър.
Това със SMS уведомленията не е нещо ново – има го в други държави, в които на определен период хората получават списък с дейностите, за които Касата е платила. Въпросът е защо тук се страхуваме да го има.
Ако с въвеждането на SMS-и могат да се спестят 50 милиона евро на година, това ще е достатъчно да се осигурят средства за медицински изделия и консумативи по някои от най-масовите клинични пътеки, така че да се избегне доплащане от пациентите.
Нашата парламентарна група беше предложила законопрокет, който въобще не стигна до разглеждане в 51-ото Народно събрание. Той изкарваше на светло именно случаите на доплащания.
Идеята беше всеки път, когато сме в болница или медицински център и трябва да доплатим за нещо, което иначе Касата поема като финансова тежест, лечебното заведение да е длъжно да предостави данни на НЗОК. Това щеше да даде информация колко точно доплащат пациентите и за кои клинични пътеки. В момента никой не знае, имаме само една обща статистика, която казва, че на година над 1,5 млрд. евро се доплащат от пациентите.
Към такива законодателни промени има огромна съпротива. Ако има подобен тип данни, договарянето между Лекарския съюз и Здравната каса за разпределението на средствата по клиничните пътеки ще е много по-лесно.
Така ще се избегнат и тези диспропорции, в които по едни пътеки се приемат пациенти, които може би нямат нужда от дадена операция, но тя е много добре платена и носи приход на болницата, а по други пътеки, които не са добре остойностени и на пациента се налага да доплаща, а той няма възможност, човекът се изпраща вкъщи да пие лекарства, докато не стане много зле и не бъде приет в болница за спешно лечение.
Реално в момента системата на доплащанията от пациентите демотивира хората да си плащат осигуровки.
Говорим за контрол и прозрачност, но не е ли по-добре, за да изчезнат напълно доплащанията, да се търси промяна в самата система, вместо да се ремонтира настоящата? Има ли по-добър модел от клиничните пътеки?
“Клиничната пътека” е рядко срещан модел, който е възприет предимно в държави извън Европа.
Проблемът е, че в България системата на здравеопазването е нагласена към клиничните пътеки и много участници успяват да реализират печалба от тях. Всяка промяна крие риск от съпротива и време за нагаждане.
Ще дам един пример: в България винаги говорим, че нашето здравеопазване е най-недофинансирано и най-ниско като възвръщаемост. В същото време България е на първо място в Европа по брой болнични легла на глава от населението, а също така е известно, че около 47-48% от леглата остават незаети. Тоест половината легла стоят празни, но въпреки това се откриват нови болници и отделения.
Това показва, че дейността е печеливша, че тези нови болници имат печалба. Никой не би инвестирал в частна болница, ако не може да си покрие разхода. Така възниква въпросът как може частната болница да печели, а държавната да е на загуба.
Отговорите са няколко: частните болници насочват дейността към по-печеливши пътеки и дори извършват дейности, от които пациентът може да няма нужда, само и само да се отчете дейности, които са добре платени от здравната каса. Частните болници също избягват тежки случаи и управляват по-добре ресурса си.
Държавните болници поемат тежките случаи, извършват дейности като хемодиализа, ТЕЛК, съдебна патология, които не им носят приход и имат проблеми с управлението на ресурса си - когато се прави някаква инвестиция, не винаги има ясен план кой ще работи с тази апаратура, а просто се инвестира.
Темата за цените на лекарствата също постоянно излиза в публичното пространство, но без резултат?
Да, пример за лошо управление на държавните финанси са и цените на лекарствата. Има много примери, които показват, че обществените поръчки в държавните болници водят до неправилно разходване на ресурса и нещо, което струва два пъти по-евтино, се купува по-скъпо, а голяма част от средствата отиват в договорки между тези, които доставят лекарството и директорите на държавните болници.
Спомняте си разследването на bTV, което показа, че държавна болница, която провежда обществена поръчка, купува лекарства на 20 пъти разлика в цената с частната болница. Това се получава, защото Здравната каса плаща това лекарство, а частната болница не провежда обществена поръчка за него.
В случаите, когато държавата не плаща, частните болници се гордеят, че постигат цени, много по-ниски от държавните болници. Но там, където плаща Здравната каса, те отказват да правят обществени поръчки и цените са много по-високи. Това безобразие е очевидно за всички.
От 2022-ра година насам многократно предлагахме законопроект, в който беше заложено дори и да не правим обществени поръчки за лекарствата, които се плащат от Здравната каса, за частните болници да се вземе най-ниската доставна цена. Иначе казано ако някоя държавна болница е получила лекарството на десет лева, касата плаща десет лева на всички. Това мое предложение беше повод за огромни скандали в Комисия по здравеопазване през 2023 г. Получих абсолютна съпротива от ДПС, от ГЕРБ, от всички, които тогава формираха едно мнозинство.
Накрая се прие много осакатен текст с едно много сложно понятие за “средно претеглена цена”, която не доведе до съществен ефект. Спестяванията са минимални, в рамките на няколко милиона лева, което е абсолютно нищо за бюджет от вече близо 10 милиарда. Мярката с най-ниската цена щеше да доведе не до няколко милиона, а до десетки стотина милиона лева икономия.
Как стои въпросът с недостига на медицински персонал? Защо постоянно се правят нови болници като няма кой да работи в тях? И какво трябва да се направи, за да се намерят специалисти?
Не е само въпрос на заплати, но те са ключови. Проблемът е, че финансирането на болниците се увеличава, както казах, но заплатите не растат пропорционално. Това е един от митовете за възнагражденията на лекарите и сестрите - че ако дадем повече пари, веднага ще се повишат възнагражденията. Това няма как да стане без ясни правила, които да казват, че определен процент от тези пари отиват за заплати.
Ето пример: по данни на НСИ от 2022 г. средната заплата в сектор “Хуманно здравеопазване” се е повишила с 40%, докато ръстът на финансирането на болниците е 100%., тоест това, че има повече средства за болниците, не означава, че повечето пари отиват пропорционално за заплати на лекари и сестри. Медицинските специалисти разбират това, те разбират, че докато не се спрат течовете, докато не се спре разходването на средства по начин, който си реши директора или собственика на болницата, няма да има изход.
Затова през 2022 г. кабинетът “Петков” участва в преговори, които доведоха до сключване на Колективен трудов договор (КТД) в сектор „Здравеопазване“, който предвиждаше конкретни минимални нива на заплатите за лекари, сестри и други здравни специалисти. Тогава видяхме огромна съпротива от болничните директори, включително на държавните болници, да дадат заплати според тези нови нива, защото това ще им ограничи ресурса, който те управляват.
В много държави, като Румъния например, има минимални заплати за медицински персонал в публичните болници. Ние предложихме подобен модел и за България, но той беше отхвърлен, въпреки че през последните години заплатите в други сектори като образование и сигурност бяха обвързани с размера на средната заплата.
Аз вярвам, че всички протести на медицинските специалисти ще доведат до такива правила, защото между 70 и 80% от хората в обществото смятат, че трябва да има гарантирани минимални заплати за лекарите и сестрите.
През октомври и ноември миналата година Конституционният съд се произнесе по отношение на разпоредби, които въведохме в Закона за здравното осигуряване. Още преди три години записахме, че всички болници, получаващи средства от здравната каса, трябва да гарантират минимални заплати за лекарите и медицинските сестри, които да не са по-ниски от тези, заложени в колективния трудов договор. Създадохме и целеви фондове за възнаграждения в приоритетни държавни и общински болници, особено в региони без алтернатива.
Тези текстове бяха оспорени, включително от частни болници, и стигнаха до Конституционния съд. Решението на съда обаче е категорично: за да се гарантира конституционното право на достъп до медицинска помощ, трябва да има правила за заплащането на медицинските специалисти. Без лекари и сестри няма как да има достъп до медицинска помощ, а без адекватно заплащане няма как да има достатъчно кадри и качество.
Съдът подчерта и нещо друго – клиничната пътека не е инструмент за определяне на заплатите. Тя е плащане за извършена дейност. Увеличаването на цената ѝ не гарантира по-високи възнаграждения. Затова целевите фондове за заплати са правилният механизъм, но в момента са силно недофинансирани – под 1% от бюджета на касата отива за тях.
Тази година специалисти - епидемиолози алармираха за тревожно повишаване на вътреболничните инфекции, липса на адекватното им докладване от лечебните заведения, наличие на резистентни бактерии в болниците - как планирате да се справите с този толкова сериозен обществено здравен проблем, който създава огромен риск за пациентите?
Решението е просто, нужен е повече персонал. На хартия стандартите съществуват, но при недостиг на кадри те не могат да се спазват. Когато една сестра се грижи за десет пациенти или има един санитар за цяло отделение, контролът върху инфекциите е практически невъзможен.
България е трайно на последно място по трансплантации в ЕС - както от трупен, така и от жив донор - какви конкретни мерки трябва да се вземат, за да се повиши доверието в трансплантационната дейност и да се увеличи броят на трансплантациите?
Тук проблемът е основно организационен. Навсякъде по света донорството е свързано с големите спешни болници, защото там най-често има случаи на клинична смърт, след които се стига до донорска ситуация. Лекари, които работят в такива болници и структури казват, че в много малко случаи близките на пациентите отказват донорство, в повечето случаи те се съгласяват. Основният проблем е, че болниците не регистрират достатъчно случаи на мозъчна смърт.
Причините са няколко: липса на стимули за ръководствата, административна тежест и недостиг на персонал. Ще прозвучи цинично, но хора в клинична смърт се държат вързани към апарати с дни, защото през това време касата плаща на болницата за всеки ден лечение. Проблемът е, че когато минат няколко дни, в органите настъпват увреждания, и те вече не могат да бъдат годни за трансплантиране.
Вторият проблем е с координаторите по донорство, които трябва да инциират целия процес. Това обикновено са лекари - реаниматори, анестезиолози, които са претоварени и за които тази дейност е допълнителна и често неплатена. В същото време процесът изисква време, внимание и ангажираност.
Координаторът не спира да е такъв, дори когато не е на смяна. Случва се човекът да се е прибрал у дома и в този момент да му звъннат, че някой е починал и той трябва да се върне в болницата, за да започне целия административен процес.
Според научните медицински списания във всяка една държава на определен брой население има даден брой случаи на клинична смърт. Това са медицински показатели. В България на това население ние трябваше да имаме между 5 и 10 повече случаи на клинична смърт. Нямаме го не защото хора не попадат в ситуации на клинична смърт, а просто защото те не се отчитат.
Държавата очевидно не може да осигури медицински специалисти към този момент, как тогава ще строи Национална детска болница и ще подсигури медицински персонал за нея? Какви са конкретните причини за непрекъснатото забавяне на този проект и как следва да се развива той?
Проблемът е, че детската болница често се разглежда само като строителен проект – като сграда. А всъщност ключовият въпрос действително е персоналът. Той е поставян многократно както от неправителствените организации в инициативата за истинска детска болница, така и от специалисти в системата.
Концепцията за болница е в нея да бъдат обединени съществуващи детски структури, които в момента са разпръснати – например детската онкохематология от ИСУЛ и други звена. Те и сега функционират, но често „на ръба“. Има случаи, в които цели отделения са застрашени от закриване, защото една медицинска сестра напуска. Това показва колко крехка е системата.
Обединяването може да помогне донякъде с кадрите, особено в София, където има най-голяма концентрация на специалисти. Но ако искаме по-високо ниво на работа, ще е необходим допълнителен персонал. А това неизбежно ни връща към темата за финансирането и възнагражденията.
Хубавото на една нова детска болница е, че безспорно условията на труд ще бъдат по-добри, отколкото са сега в съществуващите както за пациентите, така и за лекарите. И това не е маловажно. Средата има значение.
Ще дам пример с инициативите на фондация “За доброто”, която ремонтира детските отделения в различни държавни болници. Там, където условията се подобряват – не само за пациентите, но и за персонала, се наблюдава стабилизиране на екипите. Лекари и сестри предпочитат да работят в по-добра среда, където имат нормални помещения за работа и почивка. В някои случаи това дори води до привличане на нови кадри.
Но това не отменя необходимостта от добра стратегия и поетапност. В момента има съпротива от част от съществуващите структури. Например екипи от големи болници се притесняват да се преместят, защото разчитат на мултидисциплинарната среда около тях, на колеги от други отделения, които помагат при тежки случаи.
Тези страхове са разбираеми, но ако всички специалисти се съберат на едно място, тази мултидисциплинарност може да се запази и дори да се подобри.
Проблемът е, че липсва комуникация. На хората често им се казва „утре се местите“, без подготовка. Това създава напрежение. Трябва време – екипите да работят заедно предварително, да свикнат, да видят смисъл в промяната. Така се правят и преструктурирания в частния сектор с помощта на специалисти по човешки ресурси. В здравеопазването това почти не се прави.
Един от най-болезнените въпроси за пациентите е са т.нар. Териториални експертни лекарски комисии (ТЕЛК). Защо системата продължава да създава толкова проблеми?
Темата е сложна, но има развитие. През последните години бяха направени важни стъпки към дигитализация в тази сфера и то благодарение именно на нашите усилия. Днес голяма част от решенията се вземат по документи, без пациентът да обикаля комисии и да чака по коридори.
Проблемът е, че системата все още е смесена – частично дигитална, частично аналогова. Например, пациентът може да подаде документи електронно, но на практика често трябва да ходи на място, защото няма електронен подпис или достъп до електронна идентификация.
Друг сериозен проблем беше, че комисиите нямаха достъп до пълното здравно електронно досие на пациента. Това водеше до абсурдни ситуации – да се искат допълнителни изследвания по пощата, пациентът да ги изпраща на хартия, те се сканират и пак се качват в системата. Постепенно това се подобрява, защото комисиите вече имат достъп до пълното здравно досие.
Нерешени остават обаче редица неща. Например, голяма част от изследванията, които пациентите си плащат сами, не влизат в електронното здравно досие. Така лекарите не ги виждат. Това е чисто организационен проблем.
Друг ключов въпрос е възнаграждението. В момента за едно решение комисия от трима лекари получава около 40–50 евро общо, от които трябва да се покрият и административни разходи. Реално на лекар се падат около 10 евро. Това е крайно недостатъчно и създава предпоставки за корупция.
В други държави системата е различна – работи се с анонимни досиета, лекарите имат срок да се произнесат и получават адекватно заплащане. Това елиминира личния контакт и намалява възможностите за злоупотреби.
Не е нужна „голяма реформа“, както често се твърди. Има конкретни мерки – по-добро заплащане, пълна дигитализация, анонимност на досиетата, включване на всички изследвания в електронното досие.
Това са напълно изпълними стъпки. Ако това заработи по този начин в България, ще се елиминират всички проблеми с ТЕЛК-а. Проблемът е, че често се използва аргументът „трябва цялостна реформа“, за да не се прави нищо.
Има ли изобщо работещи примери в системата?
Има, да. Един от тях са личните лекари. През последните години техните възнаграждения бяха значително увеличени и на практика се удвоиха. За три години увеличихме със 100% тяхното финансиране и за разлика от болниците, където парите може да изтичат за различни дейности, при личните лекари финансирането отива директно при тях и резултатът е видим.
Много млади лекари вече избират да специализират обща медицина. Причините са ясни – по-добро заплащане, предвидим доход и по-нормална работна среда. За разлика от болниците, където често има лоши условия и натиск, личните лекари работят по-спокойно и директно с пациентите. Това показва, че когато възнагражденията са адекватни, системата започва да се саморегулира.
С това искам да кажа, че промяната е възможна. В момента се поддържа една „фалшива приказка”, че нищо не може да се направи без огромна реформа. Това не е вярно.
Има конкретни мерки, които могат да дадат резултат в рамките на година-две. Въпросът е дали има политическа воля те да бъдат приложени. Пари има, но не се използват ефективно.
