Адв. Мария Шаркова: Много често след инциденти в болници се среща грубо отношение

Претупан начален преглед, лечение в отсъствието на специалисти, грозни обиди срещу майката на умиращо дете - това са част от обвиненията на близките на 15-годишната Даная спрямо ръководството на "Пирогов".

От смъртта ѝ мина почти година, но казусът само се задълбочава заради неадекватните действия на държавата и директора на болницата - с две последователни проверки с противоречащи си изводи и с изтеклите записи от Медицинския съвет, които разкриха още по-агресивно отношение спрямо семейството на Даная.

Никой не пое отговорност за недопустимите реплики "Просто, трябва да се направи всичко възможно те да усетят болката, тия хора". Никой обаче и не отрече, че те са изречени. Но Българският лекарски съюз отказа да се занимава с нарушението на професионалната етика.

Грубото и неетично поведение спрямо пациенти след инциденти в болниците се оказва често срещано, казва адвокат Мария Шаркова пред "Булевард България", специалист в областта на медицинското право и автор на изследвания върху съдебната практика при доказване на лекарски грешки.

Често това грубо отношение е причината, поради която пациентът решава да потърси правата си в съда.

Част от причините за проблемите в здравеопазването са липсващите ясни и унифицирани медицински стандарти, по които болниците трябва да работят. Недостигът на вещи лица за професионална оценка по спорни казуси между лекари и пациенти също пречи за изясняване на обективната истина.

Съдебната практика все пак показва, че броят на делата срещу болници се увеличава - увеличава се и процентът, в който тези дела приключват успешно за пациента.

Защо обаче изобщо се стига до процеси, които продължават с години и натрупват сериозни разходи и стрес за всички страни?

И има ли решения, които да помогнат никога повече да не се стига до кошмарни случаи като Даная / "Пирогов"?

Разговаряме по тези теми с адвокат Мария Шаркова.

Сибина Григорова: Следите ли казуса с "Пирогов" и майката на Даная? Колко проблема виждате?

Мария Шаркова: Извън конкретиката - разбира се, този казус трябва да се реши по някакъв начин, било то от прокуратурата или съда - един от основните проблеми, които виждам в този случай, е недоверието в контролните органи и въобще институциите с правомощия в областта на здравеопазването, към тези, от които очакваме да извършват проверки и да контролират качеството на медицинската помощ.

Защо? Защото, видно и от възраженията в публичното простанство, в конкретния случай няма доверие на контролните органи в лицето на изпълнителна агенция "Медицински надзор", на МЗ също. Нито когато те твърдят, че няма нарушения, нито когато твърдят, че има такива.

По мои казуси само за миналата година, след проверки на "Медицински надзор", съм сезирала двукратно министъра на здравеопазването с твърдения, че тези проверки не са извършени обективно, качествено и задълбочено.

И в двата случаи получих отговор от Инспектората към Министерството на здравеопазването, който потвърждава моите жалби.

Това е много тревожно. Ако органите, които са призвани да осъщестяват контрол в здравеопазването и това да води до подобрение в системата, не извършват обективно проверките си, те могат да служат както за смокинов лист за прикриване на нередности, така и за бухалка, когато някоя болница, непослушен болничен директор или лекар трябва да бъдат наказани.

И в двата случая, когато един орган не може да гарантира своята обективност, се стига до недоверие. То от своя страна, води до резултата, който виждаме. Това е един много сериозен проблем.

Разбира се, другият проблем е с комуникацията.

Когато има съмнения за некачествено лечение и близките имат претенции, в нашите болници нито лекарите, нито директорите знаят по какъв начин да комуникират тези проблеми.

Това до известна степен е свързано със страха от дела, от санкции, от публичност, от нарушаване на репутацията. Но когато няма такава комуникация, най-лошото е, че се засяга доверието между пациентите и лекарите.

- От друга страна, за да излезе това разследване, което Валя Ахчиева направи - със записа от събрание на ръководството на болницата, в който се говорят грозни неща за близките на Даная - това вече говори, че все пак има някаква опозиция? Има ли такова желание за промяна?

- Разбира се, че има. Забелязвам, че в различни казуси и дела има лекари — вещи лица, които съвсем обективно си представят становищата и се вижда, че задълбочено са проверили казусите и не се притесняват да посочат грешките на колегите си.

Единственият начин да променим една система е да започнем да назоваваме проблемите с истинските ѝм имена. Със сигурност има някаква опозиция.

Конкретно за Пирогов, разбира се, ние не знаем какво се е случило и как точно е изтекъл записът, никой не може да каже коя точно е тази опозиция и какви са нейните намерения.

Като цяло както в здравеопазването, така и в правосъдието, винаги има хора, които искат да променят нещо. Но това е нормално, никой не иска да работи в несигурна среда. Работата на лекарите е много тежка от медицинска, от професионална гледна точка. И когато се насложат и други фактори, свързани с начина на функциониране на здравната система, това допълнително утежнява ситуцията.

- И все пак, от кого зависи тези органи да не бъдат използвани като бухалки и смокинови листа?

- Тези органи трябва да бъдат конструирани така, че да се избегнат политическите назначения. В момента назначението на техните ръководствата зависи изцяло от политиците — в частност, в изпълнителна агенция "Медицински надзор" това зависи от министъра на здравеопазването.

Освен това, "Медицински надзор" не представлява привлекателно място за работа за специалисти.

Съвсем наскоро четох една статия на вашата колежка от в. "Капитал" Десислава Николова, която коментира, че в агенцията работят много пенсионери. Трябва да се създадат условия за провеждане на обективни и компетентни проверки, без да се излиза от правомощията, определени в закона. Много е притеснително обратното.

Има обаче още един голям проблем в здравеопазването, който е много сериозен - това е липсата на ясни и унифицирани правила, по които да работят болниците и лекарите. Медицинските стандарти, за които толкова се говори, се създават на тъмно.

Няма точни и ясни правила по какъв начин се изготвя даден медицински стандарт и кой участва в тази процедура. Някои медицински стандарти са огледало на лобистски интереси в дадена специалност. Те отразяват точно техните интереси, а не интереса на пациента.

Има медицински стандарти например, които посочват, че болниците трябва да работят по дадени алгоритми и протоколи, които се изготвят от професионални дружества по определени специалности, без да е ясно защо точно тези дружества трябва да изготвят протоколите. Да не говорим, че много често те въобще не ги изготвят.

Други стандарти въобще нямат подобни изисквания или оставят на болниците локално те да си изготвят протоколите - заради което понякога в различни болници имаме съвсем различни алгоритми на поведение. А това, разбирате, че се отразява на лечението на пациентите.

И не последно място, почти не съм видяла тези стандарти да бъдат изработени на база на медицина, основана на доказателства. Тоест, когато се правят определени препоръки и се въвеждат правила, те да отразяват достиженията на медицинската наука и практика, които са доказани по съотвения ред. Има правила, чрез които даден метод се доказва като актуален и работещ към момента. В България подобно задължение стандартите не въвеждат.

- Като говорим за казуси като "Даная" и делата, с които Вие се занимавате като адвокат, обикновено има два аспекта. Единият е дали диагнозата и лечението са адекватни. Но много често има и друг морален въпрос, който няма къде да го сложим в цялата структура. Неслучайно споменах този запис. Езикът, говоренето - това е част от целия стрес на пациента. Какви са Вашите впечатленията?

- Все по-ужасяващи, за съжаление. Онзи ден разговарях с моя клиентка - тя е сляпа с едното око в резултат на вътреболнична инфекция, която е била причинена по време на рутинна операция на окото. И тя ми разказа следното:

"След като бях приета за втори път след това усложение, и никой не ми обясняваше какво е станало, защо ме приемат за втори път, ще се възстанови ли моето зрение.. В един момент аз реших да потърся лекарката, която ме оперира, за да разговарям с нея. Стигнах до нейния кабинет и чух от вътре да казва: "Какво се оплакват тези хора, все пак виждат с едното око, има хора, които не виждат с двете".

Имам един много фрапиращ случай на майка, която беше родила близнаци в една областна болница. Но в резултат на грешка при диагностицирането - едно от децата не беше диагностицирано временно с ретинопатия, която е много характерна при недоносените деца. Това беше забавило лечение на детето, в резултат на което, то беше почти напълно сляпо.

Майката ме потърси. Каза, че никой друг от семейството ѝ не я подкрепя, но ми сподели защо иска да заведе дело.

"Когато установихме, че синът ми е сляп и вече не може да се спаси неговото зрение, аз отидох до очната лекарка, която го проследяваше и обещаваше, че синът ми няма никакъв проблем със зрението. И когато я попитах да ми каже какво точно е станало, защо не диагностицирахте навреме този проблем, какво да обясня на сина си, когато порасне и ме попита защо е сляп, лекарката ѝ отговорила: "Ще му обясните, че сте го родила преждевременно и затова не вижда".

Това е моментът, в който жената решила, че иска да заведе дело.

Много често срещаме грубо и неетично поведение точно след такива лекарски грешки. Вероятно това е някакъв нескопосан опит на специалистите да се самозащитят, капсулират в това, което се е случило. Но за пациентите то не само не работи, а е стимулиращ фактор да си търсят правата.

- В съдебната зала как се развиват тези казуси?

- По принцип се развиват много трудно заради затрудненията в намирането на вещи лица и изготвяне на медицински експертизи. Част от лекарите отказват да бъдат вещи лица, именно защото съзират пропуски при диагностиката и не искат да навредят на колегите си, като го потвърдят с медицинска експертиза.

Разбира се, има и вещи лица, които работят съвсем обективно.

Но има дела, които продължават по 5 - 6 години, и не могат да се решат заради липсата на вещи лица.

- Имате ли идея за решение?

- Това е сложен въпрос, който е повдиган множество пъти, включително от лечебните заведения, от които обикновено съдът иска да посочат вещи лица. Самите ръководители на лечебните заведения не могат да принудят специалистите да се съгласят.

От друга страна, този проблем трябва да се реши, за да се осигури обективност и безпристрастност, което също е трудно – по някои специалности малцина се съгласяват да бъдат вещи лица и се познават помежду си.

За мен един от начините е да се направят сериозни изменения на подзаконовата нормативна уредба, която урежда дейността на вещите лица. Към министъра на здравеопазването се създадават експертни съвети по отделни специалности - смятам, че те трябва да имат много по-активна роля в решаването на такива дела, включително и с личното им участие като такива.

Когато си в подобен експертен съвет, това означава, че притежаваш определени качества. Носи със себе си и съответните задължения, включително да се подпомага дейността на органите на съдебната власт при назначаване на вещи лица.

Съвсем нормално е в такива комплицирани дела тези експерти към МЗ да участват като вещи лица, за да може с тяхна помощ да се решат и делата.

Друго нещо, което предлагам - да има стандарт, по който да се изготвят тези съдебно-медицински експертизи. Този стандарт трябва да задължава вещите лица да се обосновават с принципите на медицината, основана на доказателства, когато изготвят становищата си и формират изводите си.

Когато твърдиш, че дадена оперативна интервенция е изпълнена правилно, да се обосновеш, като кажеш какви са утвърдените от науката и практиката правила, къде са утвърдени и по какъв начин.

С други думи - не можеш, както някои други вещи лица правят, да твърдиш в експертизата "в медицината всичко е възможно" - цитирам заключение на вещо лица от конкретно дело.

Или да кажеш – всички стандарти и правила за добра медицинска практика са изпълнени — без въобще да се обосновеш и на тази база съдът да приеме твърдението за истина, просто защото го казва вещо лице. Абсурдно е това.

Или на въпрос "защо смятате, че тази операция е извършена правилно", да се цитира учебник от 1967 г., когато този метод е бил приложим, но днес има десетки актуални научни изследвания, които казват точно обратното.

Третият важен проблем е свързан с продължаващата квалификация на лекарите. В момента няма предвидени механизми да се следи дали лекарите продължават да се обучават, да поддържат и развиват квалификацията си. Няма адекватен контрол от съсловните организации върху тази квалификация след завършване на университета.

В редица държави лекарите трябва да посещават ежегодно различни форуми и да поддържат своята квалификация непрекъсното, тъй като медицината не е статична наука. Трябва да има някаква гаранция, че лекарите непрекъснато обновяват знанията си, а не четат учебника от 1967 г.

- Прави ли някой нещо като "картографиране" на инцидентите в болниците, къде има концентрация?

- Не, защото в България няма почти никаква нормативна уредба за това какво е инцидент, какво е нежелано събитие, какво е увреждане на пациента, свързано с лечението, както и никакво задължение за докладване на подобни случаи, дори анонимизирано с цел анализ и превенция, така че да са спокойни медицинските специалисти и лечебните заведения да съобщават за подобни случаи.

Само когато изпълнителна агенция "Медицински надзор" публикува своите годишни доклади, могат да се направят някакви изводи от не много добре представените данни какви са жалбите, какви проверки са осъществени, какви нарушения са установени.

Но това не е пълноценна информация, на базата на която да си изградим реална представа за ситуацията. Ние знаем, че броят на жалбите не е равен на броя на нежеланите събития, настъпили в лечебните заведения.

- А като казвате дела, не е ли възжможна статистика на база на произнесените присъди?

- В България няма събрани данни и съставена статистика на основа на наказателните дела срещу медицински специалисти. По гражданските дела обаче беше направен един подробен анализ на съдебната практика на Върховния касационен съд от колегата Стоян Ставру. Допреди 5 години нямаше събрана информация, която да проследява заведените дела от първата до последната инстанция — тогава аз се заех да събера данни от граждански дела, които са водени в периода 2007-2017 г., а сега разширих проучването си до 2023 г. включително.

С помощта на Закона за достъп до обществена информация и на централния уеб базиран интерфейс към Висшия съдебен съвет към 2017 година успях да намеря съдебни актове, които ме доведоха до около 280 съдебни дела. Извадих данните от тях, включително какви са резултатите от тези дела, каква част се печелят от пациентите, каква част от лечебните заведения и продължителността на тези дела и къде, разбира се, са концентрирани. След това продължих да обновявам тази си база данни, публикувах ги периодично и успявах да съобщя някакви данни.

Към момента съм събрала данни за около близо 600 дела. Прави впечатление, че освен че се увеличава броят на делата в последните 5-6 години средно по около 60 годишно, се увеличава процентът, в който делата приключват в полза на пациенти.

- Тоест - натрупва се съдебна практика. По-лошият вариант за обяснение е качеството на медицината да се влошава...

- Не мисля, че има тенденция на увеличение на инцидентите в болниците. По-скоро забелязвам, че пациентите стават все по-информирани и по-чувствителни. Има все повече организации за подкрепа на пациентите. И те все по-активно търсят защита на правата си.

Когато случаите получават медийно отразяваене, обикновено други пострадали хора се окуражават да потърсят правна защита и обезщетение за вредите, които са претърпели. Разбира се, има и много неоснователни претенции.

Към момента приблизително 44% от делата завършват в полза на пациентите. Това разобличи една заблуда в обществото - че всички дела приключват в полза на лечебните заведения и едва ли не вещите лица никога не дават обективни становища, винаги се стремят да защитят колегите си. Не, не е така, и това се вижда от тази тенденция.

- Разбирането е, че няма осъдени лекари, защото "гарван гарвано око не вади".

- Има някои казуси, които много ме шокират - например, когато имам няколко почти еднакви случая от една и съща болница. Например - имам няколко почти идентични случаи в областта на акушерството и гинекологията, изключително неприятни, които винаги идват от една и съща болница в България.

- Коя?

От област Бургас.

- Тоест там би могло да става дума или за един лекар или за протокол, който е неадекватен?

- Да, точно така, но аз не съм човекът, който трябва да разследва точно какво се случва в тази болница.

Имам своите подозрения, когато в една конкретна специалност и в една конкретна болница, се появяват няколко идентични казуса.Предполагам, че при други колеги също има подобни случаи.

Това е много притеснително и би трябвало министърът на здравеопазването да се интересува повече от тези въпроси. Някак увлечени в политиката, в тези проблеми, свързани с непрекъснатото назначаване на директори на болници, с недостиг на лекарства, изминалите години с пандемията и въобще проблемите в областта на общественото здраве, този въпрос наистина се пренебрегна.

Не искам да казвам, че става дума за лекарски грешки, а по-скоро за нежелани събития в лечебните заведения. Това може да има много тежко отражение върху цяла една болница или дори област в страната.

Ще дам пример. По делата, които аз разглеждам и проучвам, има няколко фрапиращи случаи за много високи обещетения, които са присъдени след тежки увреждания на пациент. Една такава болница, преди 2 години, беше осъдена да заплати огромна сума за обещетение, плюс лихва и разноски, надхвърляща половин милион лева. Ако това е приходът на болницата за 3 или 4 месеца, а тя трябва да заплати наведнъж тази сума, това означава, че тя може да спре да функционира и това ще се отрази на всички пациенти.

- 500 000 лв. необичайно висока сума ли е за обезщетение на увредени пациенти?

- Тези суми са по-скоро изключение, но размерите на обезщетенията все повече растат. Огромните суми се присъждат обикновено за много тежки увреждания, които са причинени. В единия случай става дума за смърт на млада жена по време на раждане. Заради дългия период на водене на делото беше натрупана много голяма лихва, която надхвърля размера на обещетението.

В друг от случаите става дума за тежко увредено дете при раждане и това е едно от най големите обещетения присъждани по медицински дела - 490 000 лв. Като добавим лихвите и разноските, сумата беше приближила един милион.

- Има ли разлика между частните и държавни болници в контекста на делата срещу тях?

- Не мога да кажа, че частните болници са по-малко съдени или че държавните болници по-често са ответници по делата. Разликата, която е много важно да се отбележи, е, че частните болници по-лесно могат да сключат споразумения с пациентите, когато преценят, че техните искове са основателни.

Държавните и общински болници са публични предприятия и задължително трябва да имат разрешение от принципала до собственика на капитала, който да одобри споразумението. А ръководителите на тези болници, които се назначават от принципала, обикновено не желаят да повдигнат този въпрос пред него.

Например, за да не бъдат обвинени, че са действали във вреда на болницата, като са определяли размера на обезщетението за тези пациенти. Или че не са управлявали болницата както трябва, за да се стигне до подобни казуси.

Всичко това много затруднява възможността пациентите да сключват споразумение с тези болници. Водят се безсмислени дела, просто защото е можело страните да се споразумеят и да си спестят много допълнителни разходи.

Делата водят и до натрупване на лихви, и до натрупване на разходи и за двете страни, които в крайна сметка пак се калкулират по сметката на лечебното заведение, ако пациентът спечели процеса.

За мен това е много безсмислено. Далеч по-добре е да се използва медиация. Става дума за казуси, които са много наситени с емоция, и е важно страните да си говорят. Дори да не се стигне до споразумение, самият процес на медиация би бил "лечебен" и за двете страни.

Аз вече дадох няколко примера за разменени недопустими реплики между лекари и пациенти. Но трябва да знаем, че и медицинският персонал също страда от това, което се случва. Персоналът е втората жертва на нежеланите събития в лечебните заведения.

Според мен би подействало добре за двете страни да разберат гледната точка на другата страна. Това може да подпомогне процеса по разбиране на грешките, които са били допуснати.

Има един много известен случай в САЩ - дете умира в резултат на погрешно администриране на лекарствени продукти, и то не къде да е, а в болница "Джонс Хопкинс". Това показва, че навсякъде се случват грешки - хората грешат, това е истината.

В резултат на проведена медиация и адекватна комуникация болницата именува отделение на името на това дете и въвежда протоколи, чрез които гарантира, че занапред ще има друг начин на обслужване на децата, който няма да доведе до допускане на подобни грешки. Родителите, с платеното им обезщетение, създават фондация, която работи изцяло в сферата на безопасността на пациента, в сътрудничество с други организации.

Алтернативните инструменти, извън съдебните дела, имат други допълнителни ползи за пациентите и за болниците. Трябва да имаме общ език и да не се конфронтираме непрекъсното.

Колко време отнема средно за приключването на едно дело?

По тези данни, които аз съм събрала, средната продължителност е 46 месеца (около 3-4 г.), като има дела, които продължават и по 10 години.

Вие имали ли сте такова?

Имам дела, които са продължавали по 6 години. Имах дело, което беше на първа инстанция, когато го започнах. След това отидох в САЩ да специализирам една година, върнах се, делото продължи и приключи едва миналата година окончателно. Значи приблизително 10 години, да. Наскоро излезе решение по дело, което само на първа инстанция продължи 6 години, основно защото не можеха да се намерят вещи лица.

Пак се връщам на Пирогов, горещият картоф, чу се за забранителни спицъци за онези, които говорят лоши неща срещу лечебните заведения. Има ли такова отношение?

Аз лично не съм усещала толкова негативно отношение. Аз самата съм пациент, между другото, заради хронично заболяване.

Съвсем скоро се наложи да ми направят една оперативна интервенция и хирургът ми каза: "страшно съм притеснен, че точно теб ще оперирам". Разбирам го.

Онзи ден една приятелка ми каза, че сигурно на лекарите ще им е по-спокойно да оперират принцесата на Уелс, която оперираха в същия ден, от колкото мен. Това, разбира се, е в рамките на шегата.

Въобще не ми се иска да вярвам, че има такива забранителни списъци. Наистина се надявам, че това е някаква нескопосана шега. Лекарите са призвани да лекуват пациентите и имат право да отказват медицинска помощ само в изключително редки случаи, изрично посочени в закона. Аз самата водя много дела срещу лечебни заведения, но не съм срещала негативно отношение, когато ми се е налагало да ползвам медицинска помощ.

Искам да кажа тук, че за представлявам и болници, между другото, и работя с болници, консултирам и съветвам болници. И по никакъв начин не искам да заклеймявам лечебните заведения и лекарите, защото разбирам техните проблеми.

Аз самата в момента съм тук благодарение на изключително качествени лекари. Затова непрекъснато говоря и се опитвам да обясня, че трябва да се намери един общ език, да се намери общият интерес. Аз съм абсолютно сигурна, че както пациентите, така и лекарите, в крайна сметка имат един общ интерес - това здравеопазване да функционира по-добре. Убедена съм, че лекарите не искат да работят в несигурна среда, в страх от проверки. Просто лекари и пациенти трябва да спрат да спорят кой е по-лош и да започнат да си говорят.

Защото, както започнахме в началото, не се знае дали дадена проверка като смокинов лист ли ще бъде използвана или ще приключи като бухалка. Никой не иска да го съдят поне 46 месеца, да му виси едно дело над главата. Затова много ми се ще да вярвам, че такива списъци няма.

Трябва да се положат повече усилия за повече диалогичност. Трябва да се разбере, че действително понякога пациентите могат да са капризни, могат да не разбират всичко, което им се обяснява. Може би четат повече Google и и от там се ограмотяват. От друга страна обаче, никой не става пациент по желание.

Пациентът винаги е в зависима позиция спрямо лекаря и спрямо лечебното заведение, намира се в уязвима позиция. Това трябва да се опитваме да обясним.