Българският Covid: Между 99,9% сигурност и "зоната на полуздрача"

• Данните от последното изследване за имунитета срещу Covid-19 в България предизвикаха спорове и взаимни критики сред експертите.
• Изследването на антитела сред жители на гр. Пловдив показва, че само 1,08% от случайната извадка и 3% от извадка сред медици са се срещали със SARS-Cov2.
• Центърът за защита на правата в здравеопазването на Стойчо Кацаров постави под съмнение ефективността на Щаба, като оцени, че "97,7% от случите на Covid-19 у нас са останали неoткрити".
• Социологът Цветозар Томов обаче оспорва както преувеличените странични оценки за реалната заболеваемост, така и достоверността на самото официално проучване от Пловдив.
• Проф. Коста Костов: "Не знаем какво се е случило с Covid-19 и още сме в зоната на полуздрач".

Колко души в България са преминали Covid-19, без да попаднат в официалната статистика? Колко са българите, които са изкарали болестта, без да бъдат тествани или без дори да разберат, че са се срещнали с новия коронавирус? Каква част от населението има имунитет?

Тези въпроси трябваше да получат отговор след провеждането на срезово епидемиологично проучване в Пловдив между средата на май и средата на юни 2020. Вместо яснота обаче данните от изследването провокираха още повече спорове и взаимни критики между медиците.

Порталът "Право и здраве" към Центъра за защита на правата в здравеопазването на Нужна ли беше извънредната обстановка? Стойчо Кацаров vs. Ангел Кунчев излезе със свой анализ, в който повдига въпроси за ефективността на тестовата система на Националния оперативен щаб. Авторите му екстраполират данните от Пловдив върху цялата страна, като стигат до извода, че 97,7% от реално заразените с Covid-19 може би са останали недиагностицирани, включително - тежко болните пациенти.

"Имали ли са тези хора достъп до медицинска помощ? Починали ли са, ако са починали вкъщи или в лечебно заведение са починали и от какво? Ако са оздравели на каква терапия са били подлагани и как и с какво са излекувани?", се пита в коментара на "Право и здраве".

Социологът Цветозар Томов обаче атакува този подход към данните, като посочва серия от потенциални слабости и/или ограничения на изследването от Пловдив.

"От информацията за това изследване не може да се научи абсолютно нищо. Коментарите върху него се правят от хора, които нямат и елементарна представа за възможностите и ограниченията при оценката на параметри на базата на данни от извадкови изследвания", пише Томов в своя публикация във Facebook.

Защо Пловдив?

Изследването е проведено на територията на град Пловдив, който е избран преди всичко заради отчетената "средна за страната заболяемост" и наличието на добре развита медицинска инфраструктура.

"Към това се добави интелигентността на населението на град Пловдив. Реагираха много адекватно, включиха се така, че то да може да бъде чудесно изпълнено, представително и да ни даде възможност да публикуваме тези данни в научни списания", казва доц. Кунчев при отчитането на резултатите от проучването на 15 юни. До момента няма яснота дали изследването вече е публикувано и проверено от рецензенти.

Проучването е проведено в рамките на един месец, като започва в средата на месец май. Според данните на местните власти в Пловдив от 12 май - случаите на Covid в цялата област са били общо 83. Към тази дата потвърдените положителни проби в цялата страна са 2023, което дава средна стойност на регистрираните случаи на област около 72.

Това, което прави впечатление от справката към 12 май, е разликата между броя на заразените в областния център и останалите населени места.

Потвърдените случаи в Пловдив към онзи момент са само 39. Всички останали са разпределени в съседните общини. Изследването за антителата обаче е проведено само върху представително подбрани точки в шестте района на град Пловдив - "Централен", "Северен", "Южен", "Западен", "Източен" и "Тракия".

Ръководител на изследването е д-р Савина Стоицова, епидемиолог от Националния център по заразни и паразитни болести. Доц. Кунчев обърна специално внимание на приноса на Виктор Сендеров - анализатор на данни, стипендиант на фондация "Мария Кюри" и доктор по биоинформатика, работещ в Природонаучния музей на Стокхолм.

"Този човек даде много силна подкрепа на проучването със софтуера - за намирането на точките, за това те да бъдат представителни, извадката да бъде представителна от етническа, географска, възрастова и други гледни точки, за да отговаря на всички изисквания", каза Кунчев.

Избрани са общо 660 "точки" в града, като районите са представени равномерно. Включени са общо 291 домакинства, от които 1108 души са дали първоначално съгласие да участват в проучването.

Според д-р Стоицова, точките са били определени предварително, съобразно с гъстотата на населението. Апартаментите са избирани на случаен принцип от анкетьорите, които са посещавали тези места и привечер, за да могат да се срещнат и с работещите хора, които отсъстват през деня. Желаещите са попълвали декларации, за да бъде записано доброволно съгласие за включване, и са получавали напътствия как да си запишат час за тест, ако искат да участват в проучването.

Въпреки високото първоначално съгласие - само 553 души са се явили в медицинските лаборатории и са дали кръв, за да може данните им да бъдат отразени от анализаторите.

Независимо от това доц. Кунчев определи резултата като "чудесен" и посочи, че в малко населени места е можело да се разчита на такава добра обратна реакция: "Много добра за една случайна извадка, начинът, по който е получена, дава много добра представителност. Спазени са всички правила".

Използваният тест e от типа ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), за чиято надеждност Ангел Кунчев изрази изключително висока увереност.

"За разлика от бързите тестове нямаме никакви съмнения можем ли да разчитаме на тези резултати. Можем. 99,9%. Затова сме работили с тях", каза той. Кунчев подчерта, че този тип тестове за IgG и/или IgA антитела са препоръчани от "международните организации" и са "световно признати като качество".

1,08%? 3%? 4%? Колко души са се срещали със SARS-Cov2?

Резултатите от изследването са показали, че 1,08% от тестваните души в представителната извадка са носители на антитела (т.е. 6 души от общо 553 изследвани). Работено е и с друга група от 200 медицински лица на различни позиции и от различни здравни заведения в Пловдив, при които е отчетено 3% носителство (още 6 положителни проби).

Правени са и тестове на малка група хора (над 100), които доброволно са пожелали да се включат в изследването, защото са имали съмнения, че са боледували от Covid. При тях процентът на носителство на антитела е 4 на сто.

Данните карат щаба да стигне до извода, че в България има "ниско ниво на серопревалентност, което значи, че много малък дял от българското общество се е срещал с вируса".

"Всички теории "Дай да го пуснем да се вихри и при 70% сам да изчезне", от епидемиологична гледна точка са една голяма глупост. Ако го чакаме, две-три години той ще си "върши работата", ще платим данъка в човешки животи, и чак тогава можем да чакаме резултат. Във фазата, в която се намираме, теорията за колективния имунитет е абсолютно неприложима за това заболяване", каза Ангел Кунчев.

Самият той споменава стойността от 2% като "средно между дела на хората с антитела сред лекарите и сред домакинствата". Кунчев обръща внимание, че данните в различни региони на света варират значително. В най-тежкото огнище в Италия подобно изследване е показало 57% носителство, в германски град с висок брой случаи, предадени на религиозни сбирки, делът е 18 на сто, а в някои общини на Австрия - 5%.

"Трудно e да се обясни": Швеция все още няма имунитет срещу COVID-19 показа наличие на антитела само сред 6% от национално-представителната извадка.

Covid-19 в Европа: Когато Македония изпревари Швеция

От думите на Кунчев става ясно, че пловдивското проучване е потвърдило предварителните хипотези на членовете на Щаба.

"Ние горе-долу емпирично имахме представа какво се случва в България. Ние и сега емпирично можем да кажем горе-долу какъв е процентът. Но едно е да имаш чувството за нещо - в науката това няма никаква стойност - друго е да можеш да го докажеш с изпитани методи", казва той.

"97,7% от случите на Ковид у нас са останали неoткрити"?

В статията на сайта "Право и здраве" на ЦЗПЗ се прави грубо изчисление на това какво би означавал резултатът от Пловдив, ако се наложи в национален план.

"Ако 2% от 7 млн. са заразени, реалният брой на срещналите се вируса е 140 хил., от които компетентните органи са успели да установят 3341 към 15 юни. Или, обобщено 97,7% от случите на Ковид у нас са останали нерегистрирани", пише в публикацията.

Цитират се и данни от лаборатории, които водят статистика на резултатите от бързи тестове (без да се посочва типа и точността им), според които "срещалите се с вируса са дори два пъти повече, около 4%".

Авторите на публикацията допускат, че дори ако само 6 на сто от пациентите със симптоми преживяват тежко заболяването, това би означавало, че около 8400 болни са останали "незабелязани" от официалната статистика.

"Ниският процент на хората с антитела, в сравнение с други европейски държави предполага, че благодарение на мерките, хората са избегнали заразяването. От друга страна, фактът, че много голяма част са останали недиагностицирани показва, че ефективността на действие на някои или всички структури, които имат за задача да разпознаят, проследят или открият заразоносителите, е изключително ниска", се казва в коментара.

Националният оперативен щаб никога не е твърдял, че е откривал всички заразени, обръщат внимание авторите: "Смяташе се обаче, че откриват 2 на всеки 11, а по-късно при увеличаване броя на тестовете, дори 2 на всеки 7 заразени. Според това проучване са откривали малко повече от двама на всеки 100".

"От изследването не може да се научи абсолютно нищо"

Социологът и бивш член на ЦИК Цветозар Томов оспорва както преувеличените странични оценки за реалната заболеваемост, така и достоверността на самото официално проучване от Пловдив.

Той изразява сериозни съмнения в точността на извода за "2% носителство сред населението" като средно аритметично от трите проверени групи - представителната извадка, лекарите и доброволците.

"Това е съвършено произволно твърдение, защото само една от тези групи - на домакинствата - е възможно да приемем за представителна извадка, при това не за страната, а за Пловдив. Другите данни просто не могат да се екстраполират върху по-големи съвкупности, защото обхващат специфични групи", предупреждава той.

Томов поставя въпрос и относно евентуалната свързаност между положителните проби сред "домакинствата": "Предаването на вируса от един на друг член на домакинствата е твърде вероятно. Не е изключено тези 6 случая да са от 3 домакинства или най-много 4. Не открих информация за това". По време на пресконференцията не бяха съобщени детайли по тази тема.

Третият въпрос, който социологът поставя, е максималната случайна грешка на данните от извадката.

"Изчислявам по най-простия начин, игнорирайки маса фактори, които само биха увеличили грешката. И получавам 0,86%. Т.е., доверителният интервал на тези данни е между 0,22% и 1,94%. Кои фактори игнорирам - най-вече вътрешногнездовата корелация и процента отзовали се, който е под 53% - прекалено ниско, за да имаме каквито и да са сериозни претенции за представителност на информацията от това изследване", пише той.

Цветозар Томов обръща внимание и на достоверността от резултатите на тестовете (самият той цитира 98% като референция от външни публикации, а не "99,9%", споменати от доц. Кунчев по време на пресконференцията). Томов дава краен пример, за да докаже какви са възможните ограничения на този тип "прочит" на данни:

"Ако изследвате съвършено незаразена популация с тест със специфичност 98%, ще получите 2% положителни проби. После е въпрос само на развинтено въображение да екстраполирате тези данни върху България, Европа, света, вселената и всичко останало".

"Не знаем какво се е случило и сме в зоната на полуздрач"

Проф. Коста Костов, който оглави временния Медицински експертен съвет към правителството, приема данните от Пловдив като сходни със средните стойности на големите изследвания от други държави; "Огромна част от населението не се е срещала още с вируса и носи висок потенциал за неговото разпространение и поддържане горивото на епидемията", казва той, като посочва, че сред безсимптомните хора се крие "мистерията на епидемичния взрив".

Костов обаче критикува политиката на щаба по свои съображения, посочва ограниченията на чувствителността на RT-PCR-тестовете (по които се отчитат положителните проби за денонощие) и призовава за насочване на епидемиологичния скрининг в групите, които има установени фактори за тежко протичане на болестта като по-високата възраст и придружаващите болести.

"Успехът се съдържа в комплексни действия - маски на закрити места, дистанция, лична хигиена и тестване на рисковите групи. Пациентите над 65 години и тези с придружаващи болести - хипертония, диабет, мозъчносъдови и сърдечни болести трябва да бъдат тествани и съответно контролирани за поява на симптоми и навреме хоспитализирани", казва той.

Специалистът по белодробни болести обаче не се съгласява и с тезите, че ниската заболеваемост и смъртност оправдава отпускането на всички мерки и "отписването" на някои пациенти - или "сухи съчки", както ги определи през май доц. Атанас Мангъров.

"В медиите се появяват внушения, че видите ли, понеже умират малко хора, можем да си накривим шапката и да ги пуснем по конвейра към отвъдното. Ужасно твърдение, което може да го изрече само човек, който не е лекар. Дори и една смърт да можеш да предвидиш и предотвратиш, си длъжен да го сториш. Primum non nocere не касае само лечението, но и профилактиката на една болест, предпазването на обществото от нея", казва още той.