Досега в "Булевард България" представихме четирите части от детайлния анализ на Томас Пуейо с прогноза за развитието на пандемията от Covid-19. Пуейо предлага няколко решения за действие на ниво политическо ръководство, бизнес-лидери и индивидуално поведение. 

Коронавирус: Защо трябва да действаме незабавно (Част 1) ; 2. Коронавирус: Какво ще се случи, когато истинските случаи на Covid-19 се проявят? (Част 2) ?; 3. Коронавирус: Какво да предприемем? (Част 3)  ; 4. Коронавирус: Кога да действаме? (Част 4) ?

Изводът от първия му анализ беше, че коронавирусът е неизбежна криза, а оценката на истинските случаи на заболяването са силно подценени. Инфекцията се разпространява прогресивно и поразява внезапно. Въпрос на време е всички реални случаи да се проявят, което ще доведе до извънредно претоварване на здравните системи. 

В новата си статия в Medium.com Томас Пуейо посочва, че най-строгите мерки за овладяване на коронавируса трябва да продължат само няколко седмици, след което не би трябвало да има пик на инфекциите, а всичко това може да се направи на разумна цена за обществото. 

Ще представим този текст в три части, които включват следните теми: 1) Какви са рисковете от алтернативните стратегии, които държавите прилагат?, 2) Успешната стратегия на "чука" и "танца" и 3) Какъв е икономическият ефект от социалната изолация?


За една седмица държавите по цял свят промениха мисленето си от подценяване на коронавируса до обявяване на извънредно положение. Много от страните обаче все още не предприемат особени мерки. Защо? 

Някои държави като Франция, Испания или Филипините въведоха сериозни форми на карантина. Други като САЩ, Великобритания, Швейцария и Нидерландия все още се бавят, като колебливо прилагат мерки за социално дистанциране. 

Пуейо разглежда пет нови въпроса: 1. Какво е настоящото положение? 2. С какви опции разполагаме? 3. Кое е най-важното нещо в момента - Времето; 4. Как изглежда една добра стратегия за справяне с коронавируса? 5. Как да разсъждаваме за икономическите и социалните отражения? 

Изводите на Пуейо са следните: 

Здравните системи вече са претоварени. 
Държавите имат две опции: или да се борят упорито с болестта още сега, или ще страдат от мащабна епидемия. 
Ако изберат епидемията, стотици хиляди души ще починат. В някои страни броят на смъртните случаи ще достигне милиони. 
Няма гаранции, че дори това ще елиминира нови вълни от инфекции. 
Ако всички се борим упорито още сега, ще ограничим смъртните случаи. 
Ще възстановим здравните си системи. Ще се подготвим по-добре. Ще научим уроците си. 
Светът никога не се е учил толкова бързо в историята си. И това е необходимо, защото информацията за вируса е твърде ограничена. 
Всички мерки се предприемат за една ключова цел: Да спечелим време. 

Ако решим да се борим упорито, първоначално битката ще е рязка, след което ще стане по-лека. 
Изолацията ще продължи за седмици, а не за месеци. 
После ще си връщаме все повече и повече свободи. 
Може би няма да се върнем към нормалността незабавно. 
Но ще сме близо до нея, и в крайна сметка ще я постигнем. 
Можем да се справим с всичко, без да пренебрегваме икономиката си. 

1. Каква е ситуацията? 

Преди седмица показах тази графика: 

Тя включваше появата на нови случаи на коронавируса по света, с изключение на Китай. Можем да различим само данните на Италия, Иран и Южна Корея, затова извадих и резултатите в долния десен ъгъл, за да може да се види кои са новопоявилите се страни. Изводът ми беше, че скоро и те ще се доближат до трите особени случая. 

Да видим какво се случи междувременно: 

Както предположих, броят на случаите се увеличи експлозивно с десетки нови пациенти в отделните държави. Наложи се да извадя само страните, в които има повече от 1000 пациенти. Какво се забелязва от новите данни:

- Испания, Германия, Франция и САЩ имат повече случаи, отколкото в Италия при налагането на блокадата. 

- В още 16 държави вече има повече случаи на заболели хора в сравнение положението в провинция Хубей към 23 февруари, когато там беше наложена пълна карантина. Япония, Малайзия, Канада, Португалия, Австралия, Чехия, Бразилия и Катар имат повече болни от Хубей към 23 февруари, но общият брой на случаите в съответните страни е под 1000. Швейцария, Швеция, Норвегия, Австрия, Белгия, Нидерландия и Дания имат над 1000 заболели. 

Забелязвате ли нещо странно в този списък? Ако изключим Китай, Иран (които претърпяха мащабен и безспорен бум на заболяванията), Бразилия и Малайзия, почти всяка от останалите изброени държави е в групата на най-богатите в света. 

Дали вирусът атакува заможните държави? Или по-скоро заможните държави успяват да идентифицират вируса по-точно? 

Слабо вероятно е по-бедните страни да не бъдат засегнати от епидемията. Топлото и влажно време вероятно помага за ограничаване на разпространението на коронавируса, но не предпазва от епидемии - в противен случай, Сингапур, Малайзия и Бразилия нямаше да страдат от увеличаване на заболяванията. 

Най-вероятните обяснения за тази тенденция са две: или коронавирусът е достигнал до тези страни по-бавно, защото са по-слабо свързани с останалия свят; или коронавирусът вече се е появил, но властите не успяват да вложат достатъчно усилия в тестването на пациенти, за да разберат. 

При всички положения - ако това е вярно, означава, че повечето държави няма да бъдат опазени от коронавируса. Въпрос на време е да се сблъскат с епидемично разпространение и да се принудят да вземат мерки. 

2. Какви са възможностите ни? 

През последната седмица дебатът за коронавируса се промени значително, много страни предприеха мерки. Ето някои от най-показателните примери:

Мерките в Испания и Франция

В едната крайност, виждаме страни като Испания и Франция. Как изглеждаше прилагането на мерките испания: 

На 12 март (четвъртък) премиерът отхвърли критиките, че властите подценяват заплахата за общественото здраве. 
В петък обявиха извънредно положение. 
В неделя бяха въведени следните мерки: 

- Хората не може да напускат домовете си освен по неотложни причини: покупка на храна или лекарства, пътуване до работа, посещения в болница, банка или застраховател. 

- Специална забрана за извеждане на деца на разходка или на среща с приятели или роднини (освен когато се налага да се положат грижи за нуждаещи се близки, но с прилагането на хигиенни мерки и запазването на физическа дистанция). 

- Всички барове и ресторанти са затворени, разрешени са само поръчките на храна за вкъщи. 

- Всички развлекателни обекти са затворени, отменени са публични мероприятия - спортни зали, кина, музеи, общински тържества и др. 

- Сватбите може да се провеждат, но без гости. На погребения се допускат само малък брой хора. 

- Градският транспорт продължава да работи. 

В понеделник бяха затворени сухопътните граници. 

Френският подход беше подобен, но им отне по-дълъг период за въвеждане на мерките, а сега техният режим е по-строг. Събирането на наеми, данъци и сметки за комунални услуги на малките фирми е временно спряно. 

Мерките в САЩ и Великобритания

САЩ и Великобритания, подобно на страни като Швейцария и Нидерландия, се забавиха при прилагането на мерки за ограничение на епидемията. Ето как изглеждаше ситуацията в САЩ:

- В сряда, 11 март, беше въведена забрана за пътувания от Европа 
- В петък беше обявено извънредно положение. Не са наложени задължителни мерки за социално дистанциране. 
- В понеделник администрацията призова хората да избягват ресторанти и барове, както и да се събират в групи от по-малко от 10 души. Отново не са наложени задължителни мерки за социално дистанциране, а са дадени само препоръки. 

Много щати и отделни градове поемат инициативата и сами въвеждат по-стриктни ограничения. 

Великобритания следва подобен път - много препоръки, малко заповеди. 

Двете групи държави показват два крайни подхода в борбата с коронавируса - смекчаване на щетите и потискане на епидемията. Какво означава всеки от тях? 

Вариант 1: Да не правим нищо 

Преди да преминем нататък, нека видим какво би се случило в страна като САЩ, ако не се предприема мерки: 

Този епидемичен калкулатор може да ви помогне да разберете какво ще се случи при различни сценарии. Добавих графиката с ключовите фактори, които определят поведението на вируса. Отбележете, че заразените (в розово) стигат пикове до десетки милиони към определена дата. Показателите на повечето от променливите са оставени на стандартната им стойност. Единствените значителни промени са при нивото на разпространение (от 2.2 до 2.4, което съответства по-добре на известната до момента информация), нивото на смъртност (4% заради претоварването на здравната система), продължителността на престоя в болница (намален от 20 на 10 дни) и нивото на хоспитализации (намалено от 20% на 14%, според данните за тежките и критичните случаи). 

Ако не правим нищо: всички ще се заразят, здравната система ще се претовари, нивото на смъртност ще се увеличи експлозивно, а около 10 милиона души ще изгубят живота си (сините стълбове). Груби сметки показват, че ако приблизително 75% от американските граждани се заразят и 4% умрат, това се равнява на 10 милиона смъртни случая, т.е. 25 пъти повече от броя на загиналите американски войници във Втората световна война. 

Вероятно си казвате: "Това са твърде много хора, аз чух, че смъртността ще е много по-ниска от това" .

Къде е уловката? При въвеждането на толкова много числа, човек може лесно да се обърка. Но има само два показателя, които имат ключово значение: какъв дял от населението ще се зарази с вируса и ще се разболее + какъв дял от заболелите ще починат. Ако само 25% от хората са болни (защото другите пренасят вируса, но нямат симптоми и не се смятат за заболели), а нивото на смъртност е 0,6% вместо 4%, починалите от коронавируса в САЩ ще са 500 000. И това не е малко. Но е 20 пъти по-малко от описания по-горе сценарий. 

Нивото на смъртност е от съществено значение, затова трябва да го разбираме по-добре. Какво всъщност причинява смъртта при пациенти, болни от Covid-19? 

Какво трябва да знаем за нивото на смъртност? 

Използвам същата графика, но сега разглеждам само хоспитализираните пациенти, а не всички заразени и починали: 

Светлосините стълбове представляват броя на хората, които ще трябва да постъпят в болница. Тъмносините стълбове представляват хората, които ще трябва да бъдат приети в отделения за интензивна грижа. Виждате, че техният прогнозен брой в САЩ надвишава 3 милиона. 

Сравнете тези данни с броя на наличните легла в интензивни отделения в САЩ (в момента са налице 50 000 легла, които може да се удвоят, ако болничните пространства се преобразуват). Техният брой се показва с червения пунктир на графиката. 

Не, това не е грешка. 

Червената прекъсната линия показва капацитета на интензивните отделения в САЩ. Всички над тази линия ще са в критично състояние, но няма да имат достъп до нужната помощ за спасението на живота им. 

Ако погледнете броя на респираторните апарати - по-малко от 100 000 машини в САЩ - резултатът няма да е много по-различен. 

Към момента поне една от болниците в Сиатъл вече не успява да интубира пациенти над 65 години заради липса на оборудване, и дава 90% вероятност за фатален изход в тази група. 

Това е причината, поради която в Хубей умираха стотици души на ден. Това е причината, поради която същото се случва в Италия и Иран. Нивото на смъртност в Хубей можеше да е още по-високо, ако властите не бяха построили две нови болници за броени дни. Италия и Иран не могат да си го позволят. Малко са страните в света, които имат такава възможност. 

Защо тогава прогнозното ниво на смъртност е близо до 4%? 

Ако 5% от заболелите хора имат нужда от интензивна грижа, а болниците не могат да я предоставят, повечето пациенти ще починат. 

Освен това, нови данни показват, че американските случаи на заболяването преминават по-тежко от тези в Китай. 

Косвените жертви

Описаното по-горе показва само броя на хората, които може да починат от усложнения вследствие на коронавируса. А какво ще се случи, ако здравната система на една страна блокира заради пациенти с Covid-19? Ще се стигне до ситуация, в която ще починат и хора, които страдат от други тежки заболявания. 

Какво ще се случи, ако човек получи сърдечен удар, но линейката дойде след 50 минути, вместо след 8 минути, тъй като трябва да бъдат обслужени твърде много болни от коронавирус. Какво ще се случи, ако пациентът с инфаркт бъде приет в болница, в която няма свободно легло за интензивна помощ и всички лекари са заети? 

Всяка година в САЩ се извършват 4 милиона приема на пациенти в интензивни отделения. Около 500 000 (близо 13%) от тях умират. Ако няма свободни легла в интензивните отделения, този процент може да достигне до 80 на сто. Дори ако само 50% от нуждаещите се пациенти починат заради липса на своевременна помощ, в рамките на една година ще се добавят още 1,5 милиона души - косвени жертви на евентуалния колапс на системата. 

Ако коронавирусът бъде оставен да се разпространява безконтролно, американската здравна система ще колабира, а смъртните случаи в САЩ ще стигнат до милионни стойности. 

Същата логика е валидна за повечето държави по света. Броят на леглата в интензивните отделения, броят на респираторните апарати и броят на медицинския персонал обикновено са сходни с тези в САЩ. В повечето страни дори са по-ниски. Неконтролируема епидемия може да доведе до колапс на системата на обществено здравеопазване, което може да доведе до масово увеличение на смъртността. 

Вариант 2: Стратегия за смекчаване на щетите

Вероятно вече е станало ясно защо трябва да вземем мерки. Двете възможни опции, с които разполагаме, са смекчаване на щетите и потискане на епидемията. 

Логиката на смекчаването на щетите е следната: "В момента е невъзможно да предотвратим коронавируса, затова нека го оставим да се разпространява, но да се опитаме да намалим пика на инфекциите. Нека да изгладим леко кривата на заболеваемостта, за да бъде по-поносима за здравната система". 

Тази таблица се появи в много важно изследване, публикувано преди дни от Imperial College в Лондон. Данните от него подтикнаха правителствата на Великобритания и САЩ да променят политиката си. 

Таблицата е много сходна с показаната малко по-рано. Червената линия представлява стратегията "Без мерки". Всяка от останалите цветни линии показва какво би станало, ако приложим все по-строги мерки за социална дистанция. 

Синята линия представлява прогнозата при най-твърдите мерки - отделяне на заразените хора, карантина на хората със съмнения за инфекция, пълнa изолация на по-възрастното население. Синята линия отразява най-общо новата стратегия на Великобритания за борба с коронавируса, макар че засега властите само препоръчват, а не задължават хората да ги спазват. 

Червената линия показва капацитета на интензивните отделения във Великобритания. Отново се вижда, че техният брой е твърде близо до дъното. Всички деления на кривите над червената линия представляват пациентите с коронавирус, които може да починат заради липса на ресурси в интензивните болнични отделения. 

Нещо повече: с потискане на кривата интензивните отделения ще блокират в продължение на месеци, което ще увеличи косвените жертви. 

Данните са шокиращи. Когато някой каже "Ще предприемем някои мерки за смекчаване на щетите", всъщност казва "Съзнателно ще претоварим здравната система, което ще доведе до ниво на смъртност, умножено 10-кратно". 

Ако това не е достатъчно стряскащо, тази стратегия има продължение - една от ключовите й предпоставки е хипотезата за т.нар. стаден имунитет. 

Стадният имунитет и мутацията на вирусите

Идеята на тази хипотеза е, че всеки пациент, който го преболедува коронавируса и оздравее, е имунизиран срещу него. Смисълът на стратегията е, че известно време населението ще страда, но когато кризата отмине и няколко милиона души починат, всички останали ще са придобили имунитет. Това ще сложи край на разпространението на вируса. По-добре да го изстрадаме още сега и да сложим край на епидемията, защото алтернативата (социалното дистанциране) може да отнеме около година, а впоследствие рискуваме да повторим пика на заболеваемостта. 

Тази стратегия приема едно нещо за даденост: че вирусът няма да се промени твърде много. Ако не се промени твърде много, огромното множество от хората ще получат имунна защита след боледуването и в определен момент епидемията ще приключи. 

Колко вероятно е вирусът да мутира? Той вече го прави. 

Китай вече регистрира два щама на вируса: S и L. S-щамът се разпространи по-масово в Хубей и е по-смъртоносен. L-щамът е този, който се разпространява по света. 

Нещо повече: вирусът продължава да мутира. 

И това не е изненадващо. РНК-базираните вируси като коронавирусът са склонни да мутират около 100 пъти по-бързо от ДНК-базираните вируси, въпреки че коронавирусът мутира по-бавно от грипните вируси.
 
Най-лесният начин за мутация на вирусите е масовото му разпространение. А точно това представлява стратегията за "смекчаване на щетите" - допускането на инфекция при стотици милиони души. 

Затова ваксините против грип се поставят всяка година - защото има толкова много щамове на грипа, че една ваксина не може да защити организма от всички. 

С други думи: Стратегията за смекчаване на щетите не само допуска милиони смъртни случаи в страни като САЩ и Великобритания. Тя залага на предпоставката, че вирусът няма да мутира прекалено много, но му дава възможност да го направи. 

В крайна сметка, може да се стигне до милиони смъртни случаи, след което ще трябва да се подготвяме за още няколко милиона - всяка година. Този коронавирус може да се превърне в неделима част от всекидневието, както грипа, но в пъти по-смъртоносен. 

Каква е алтернативната опция? 

Вариант 3: Стратегия за потискане

Стратегията за потискане не се опитва да елиминира епидемията, а само да изглади кривата на разпространението на заразата. 
Стратегията за потискане предполага налагането на тежки мерки за бързо овладяване на разпространението под контрол. Например: 

- Незабавно налагане на строги правила за социално дистанциране и контролиране на заразата; 

- Последващо отпускане на мерките, което да позволи постепенно възстановяване на свободите и възвръщане на нормалния обществен и икономически живот. 

Как би изглеждало това спрямо САЩ? 

Всички параметри на модела са същите, с изключение на намаленото ниво на разпространение на заразата до R=0.62 към настоящия момент, а тъй като здравната система все още не е претоварена, нивото на смъртност е снижено до 0,6%. 

При стратегията за потискане: Смъртните случаи след преминаването на първата вълна възлизат на няколко хиляди, а не няколко милиона души.

Защо? Защото не само експоненциалният растеж на новите заболявания се съкращава, но и смъртността намалява, тъй като болничната система не е тотално претоварена. Използвам 0,9% като показател за нивото на смъртност, което е сравнимо с данните от Южна Корея към настоящия момент. Това е най-ефективната страна в приложението на стратегията за потискане. 

На първо четене - решението изглежда съвсем просто. Всеки би трябвало да следва този сценарий. 

Защо някои правителства се колебаят? 

Защото се страхуват от три проблема:

1) Първата карантина може да продължи с месеци, а това е неприемливо за много хора.

2) Блокиране на нормалния живот за няколко месеца може да унищожи икономиката. 

3) Тази стратегия не решава проблема с епидемията, а само я отлага. Когато в бъдеще вдигнем мерките за социална дистанция, отново може да се заразят милиони. 

Ето как екипът от лондонския Imperial College моделира потискането на епидемията. Зелената и жълтата крива показва различни сценарии на потискане. Виждате, че и двете не изглеждат много добре. Отново имаме високи пикове. Тогава защо да се занимаваме с този подход?

Ще стигнем и до тези въпроси, но преди това трябва да споменем нещо важно. 

Представени по този начин, двете опции за смекчаване и потискане не изглеждат много привлекателно. Дилемата изглежда така, сякаш избираме дали да умрат много хора наведнъж и да спасим икономиката, или да повредим икономиката само за да отложим смъртността напред във времето. 

Този прочит на стратегиите обаче подценява най-важния елемент - ценността на времето. 

Очаквайте в "Булевард България' втората част от анализа на Томас Пуейо.